长效GnRH-a黄体中期降调节结合HMG促排卵对卵巢子宫内膜异位囊肿患者IVF-ET妊娠结局的影响

卢 娜，郭艺红，苏迎春

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

卵巢子宫内膜异位囊肿是子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)的常见类型，50%的患者合并有不孕症[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)技术已成为EMs不孕患者的重要治疗手段之一，然而不同方式治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的效果及不同促排卵方案对IVF-ET妊娠结局的影响尚有争议。卵巢型EMs患者常因卵巢储备能力下降、卵巢反应性降低，应用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节行IVF-ET治疗时促性腺激素(Gn)用量大，受精率、妊娠率低[2]。传统的超长方案于月经第2天应用长效GnRH-a降调节，能抑制异位囊肿再生长，提高体外受精临床妊娠率，但Gn用量大，且不能很好地抑制黄体期卵泡发育。手术治疗能最大限度清除异位病灶，但不同程度影响术后卵巢功能；经阴道超声引导下囊肿穿刺术操作简便，能消除可见的异位囊肿并最大限度保存卵巢功能。该中心针对卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者的病理生理特点，使用长效GnRH-a黄体中期降调节结合人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵，同时行阴道超声引导卵巢异位囊肿穿刺术，与短效GnRH-a黄体中期降调节结合重组人促卵泡素促排卵对比，治疗效果好，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2009年6月至2011年6月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心临床诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿行IVF-ET治疗的230例患者为研究对象。采用长效GnRH-a黄体中期降调节结合HMG治疗98例(研究组)，患者年龄24～43(31.19±3.98)岁；短效GnRH-a黄体中期降调节方案结合重组人促卵泡素治疗132例(对照组)，患者年龄23～42(31.08±4.36)岁。所有患者对该研究均知情同意。

1.2治疗方法

1.2.1 长效GnRH-a黄体中期降调节方案 研究组于月经周期的黄体中期(月经周期19～22 d)肌内注射长效GnRH-a 3.75 mg(达菲林，3.75 mg/支)，月经干净后行B超检查，若发现卵巢有异位囊肿存在行阴道超声引导穿刺术，并将抽出的囊肿液送病理学检查。28 d后再肌内注射3.75 mg，并行超声检测，若卵巢异位囊肿仍存在，再次穿刺，16 d后检查，卵巢异位囊肿仍存在进行第3次穿刺。降调达标后应用HMG(丽珠公司，75 IU/支)促排卵。原则上降调标准为卵泡直径≤5 mm、子宫内膜厚度≤5 mm、FSH<5 IU/L、LH<5 IU/L、E2<50 ng/L、P<1 ng/L。

1.2.2 短效GnRH-a黄体中期降调节方案 对照组于月经周期的黄体中期应用短效GnRH-a(达必佳/达菲林，0.1 mg/支)0.1 mg/d 降调节14 d，后改为0.05 mg/d，用至注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日。月经干净后行B超检查发现卵巢有异位囊肿，则行阴道超声引导穿刺术，注射第14天行B超及激素检查，卵巢异位囊肿仍存在行第2次穿刺，降调达标后给予重组人促卵泡素(75 IU/支)促排卵。

1.2.3 卵子获取及 IVF-ET 超排卵过程中根据经阴道超声监测到的卵泡大小、数量及内分泌水平调整药物用量，主导卵泡≥20 mm时当晚注射国产HCG 2 000 IU及进口重组人绒毛膜促性腺激素(艾泽)250 μg, 36 ～37 h后经阴道超声引导下取卵。 IVF-ET及黄体支持方法详见该中心常规方法[3]。2组患者均于胚胎移植(ET)日采用阴道超声测量距宫底1 cm处子宫内膜的厚度。

1.3囊肿测量及阴道超声引导异位囊肿穿刺术2组均于应用GnRH-a前常规阴道超声检查，选取囊肿最大平面测量长径、横径，反复测量3次。手术方法：术前排空膀胱。常规消毒后，行阴道超声引导，负压200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下采用双腔取卵针(COOK公司)穿刺囊肿，穿刺时无需麻醉。若囊肿液稀薄，在负压200 mmHg下抽吸，若囊肿液黏稠不易抽出，可将压力逐渐升至最大500 mmHg，向囊内注入生理盐水反复冲洗，直至囊肿液抽取干净。术后常规口服抗生素3～5 d，适当休息。所有囊肿液送病理检查。

1.4妊娠结局判定IVF-ET后第14、18天查血清β-HCG滴度阳性者(>5 IU/L)为生化妊娠；移植后35 d经腹部彩超检查见孕囊者为临床妊娠。

1.5血清激素水平的测定促排卵过程中采用德国Cobas E601分析仪采用电化学发光法测定患者血清基础FSH、LH、E2，启动日FSH、LH、E2，注射HCG日LH、E2、P水平。

1.6统计学处理应用SPSS 17.0对数据进行分析，2组患者的临床资料、促排卵过程中激素水平及获卵数的比较采用两独立样本t检验，妊娠结局的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者的临床资料见表1。

表1 2组患者临床资料的比较

2.2 2组患者卵巢异位囊肿穿刺结果研究组98例患者共116个囊肿(双侧囊肿18例)，超声引导下经1～3次穿刺，Gn启动日囊肿完全消失。对照组132例138个囊肿(双侧囊肿6例)，48个囊肿行2次穿刺，囊肿完全消失，但90个囊肿穿刺后仍存在，直径缩小。

2.3 2组患者促排卵过程中激素水平及获卵数比较见表2。

表2 2组患者促排卵过程中激素水平及获卵数的比较

2.4 2组患者妊娠结局研究组优质胚胎率、卵裂率、种植率、临床妊娠率明显高于对照组。见表3。

表3 2组患者IVF-ET妊娠结局的比较 %

*校正χ2检验。

3 讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿是育龄期妇女常见的卵巢疾病，常因盆腔粘连及卵巢功能损害导致不孕[4]。研究[5]表明，卵巢异位囊肿的持续存在使卵泡液内环境改变，颗粒细胞凋亡增加，干扰卵子正常发育。卵巢型EMs患者卵泡液中单核/巨噬细胞数量增加，干扰细胞分裂，造成卵母细胞质量下降，体外受精时Gn的用量增加，而获卵数和优质胚胎数减少[6-7]。手术治疗能最大限度地清除异位病灶，但是由于卵巢子宫内膜异位囊肿本身的特点，囊肿剥除后卵巢皮质丢失，体积缩小，周围组织粘连影响卵巢血供，从而影响卵巢功能[8]，术后接受体外受精治疗卵巢反应性差，获卵数减少[9]。研究[10]表明，即使容易剔除的囊肿壁也残留有正常卵巢组织及始基卵泡。阴道超声引导穿刺术治疗卵巢异位囊肿，创伤小，能避免传统手术对正常卵巢组织的损伤，防止术后盆腔粘连和卵巢血供的影响。Dicker等[11]研究发现对于卵巢型EMs的患者经超声穿刺治疗可以提高卵巢的反应性，并可改善卵母细胞的质量。张瑜等[12]研究报道囊肿穿刺可获得更多成熟卵泡。作者的研究结果表明：研究组囊肿完全消失；对照组部分囊肿仍持续存在。研究组注射HCG日E2水平明显高于对照组，Gn启动日LH、注射HCG日P水平明显低于对照组。长效GnRH-a黄体中期降调节联合阴道超声引导卵巢异位囊肿穿刺术对异位囊肿治疗效果佳。推测可能是于月经干净时行经阴道超声引导穿刺术，预防月经来潮使异位囊肿再生长；防止盆腔粘连，避免手术操作对卵巢功能的损害。同时应用长效GnRH-a，达到充分的垂体降调节，不能维持正常月经来潮，抑制卵巢异位囊肿生长并使其萎缩，残余病灶完全消除，改善了卵巢局部内环境，使成熟卵泡数明显提高。

EMs降低卵巢储备能力，改变卵巢微环境，影响卵子的发育、胚胎质量及内膜容受性，常规的促排卵方案卵巢反应差，妊娠率降低[13]。长效GnRH-a是目前公认的治疗EMs最有效药物，其对垂体产生的降调节作用，使卵巢分泌的性激素显著下降，出现闭经，使异位内膜萎缩退化，减轻异位病灶对卵泡发育的炎性刺激，改善内环境及内膜容受性[14]。应用长效GnRH-a后较长时间的闭经可使子宫内膜中对胚胎种植十分重要的胞饮突数量增多，增强作为子宫内膜容受性标志的子宫内膜αvβ3整合素的表达，降低腹腔中对胚胎产生毒性作用的白细胞介素-1和肿瘤坏死因子的浓度，有利于胚胎着床[15]。研究[16]表明，EMs使用3～6个月GnRH-a治疗后超排卵能有效抑制垂体性腺轴，可提高获卵数、受精率、临床妊娠率和胚胎植入率。传统手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿损害卵巢功能，使月经周期缩短，卵泡于黄体期提前发育。在黄体中期注射长效GnRH-a行垂体降调节不仅可以有效抑制内分泌水平及黄体期卵泡发育，使卵泡发育处于同一水平，而且使用HMG促排卵并不增加Gn的使用时间及用量，是一种节约费用且成功率高的促排卵方案[14]。作者采用长效GnRH-a黄体中期降调节结合HMG治疗卵巢子宫内膜异位囊肿不孕，结果表明研究组Gn启动日LH、注射HCG日P水平明显低于对照组，ET日内膜厚度明显高于对照组；优质胚胎率、卵裂率、种植率、临床妊娠率明显高于对照组，达到良好的降调节效果和妊娠结局。推测可能因为在黄体中期肌内注射长效GnRH-a 2个周期，达到充分的垂体降调节，稳定内分泌的同时避免垂体过度抑制，有效抑制黄体期卵泡发育及早发LH峰，使卵泡发育处于同一水平，防止卵泡黄素化，同时卵巢异位囊肿穿刺术去除了卵巢局部有害因子，提高了卵子质量，改善了内膜的容受性。促排卵过程中，由于垂体的充分抑制，LH浓度控制在合适的范围内才能保证卵泡的正常发育，颗粒细胞的增殖和成熟，使卵子发育成熟，从而提高妊娠率。研究[16]发现超长方案超排卵启动日血清LH水平过低将增加IVF-ET治疗中Gn用量，降低胚胎植入率。因此，作者改良了超长方案，应用长效GnRH-a降调解和HMG促排卵。HMG中FSH及LH各75 IU，FSH促进卵泡发育，LH对于维持血LH浓度有重要作用，从而保障改良超长方案中卵泡发育更具有同步性，而且LH可直接作用于子宫内膜受体，支持内膜发育，影响内膜上E2和P受体的表达，改善了内膜容受性，提高了种植率及临床妊娠率。

综上所述，长效GnRH-a黄体中期降调节结合HMG促排卵治疗卵巢子宫内膜异位囊肿引起的不孕效果良好，妊娠结局良好。

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