两种麻醉方法对患者术后认知功能障碍影响的评价

许传通

术后认知障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手术后患者由麻醉引起的认知功能的改变，主要表现为记忆受损、焦虑、精神错乱及人格改变等，皆属于轻度的认知障碍(MCI)。通常POCD的神经系统并发症常见于老年手术患者，POCD的产生与麻醉方法的选择之间的关系，仍是临床上研究的重要课题，本研究观察分析2种麻醉方法对患者术后认知功能障碍的影响，总结其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月至2012年10月本院86例手术患者，男56例，女30例；年龄62～81岁，平均73.5岁，均为ASA Ⅰ～Ⅲ级，均无明显的心、脑、肝、肾等严重疾病或精神疾病(包括服用精神类药物)。手术时间均在2 h以上，均为初次手术；文化程度在初中以上34例，高中以上32例，大学以上20例。按照治疗方法分为全麻组和复麻组，各43例，全麻组采取全身麻醉，复麻组采取全麻复合硬膜外麻醉，分别进行简易智能状态检查(MMSE)和神经心理学测试，观察对比2组麻醉效果及术后6 h、1、3、5 d的认知功能障碍的发生率，血清TNF-α浓度及MMSE评分，并进行统计学分析。2组患者在年龄、性别、文化程度及病情、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻组 使用全身麻醉，术前常规给予2 mg/kg苯巴比妥钠和0.02 mg/kg阿托品进行肌注，采取喉罩麻醉，使用0.1 mg/kg咪唑安定、2 mg/kg氯胺酮进行麻醉诱导，患者入睡后常规应用0.5 mg/kg的肌松药罗库溴铵，再进行气管插管，成功插管后使用机械通气，给予吸入1%～3%的七氟醚，并维持麻醉。

1.2.2 复麻组 使用全麻复合硬膜外麻醉，采取L3/4间隙穿刺的腰-硬联合麻醉，患者送入手术室后常规监测其心率、血压及血氧饱和度等生命体征，开放静脉通道。麻醉前，先输入500 ml平衡液。选取两侧髂嵴的最高点作为连线，与脊柱相交处，进行L3/4间隙穿刺。硬膜外穿刺成功后，将穿刺针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液后，随即注入0.5%的布比卡因1.8 ml的混合液，内含0.75%的布比卡因2 ml，10%的葡萄糖液1 ml，其注药速度控制在0.2 ml/s，接着向头侧方面置入3～4 cm的硬膜外导管。将麻醉平面调节在T6以下。若平面欠佳，再向硬膜外注入2%的利多卡因。待收缩压低于90 mm Hg或血压下降超过30%，给予10 mg麻黄素注入，采取左侧卧床15°～20°，尽量将腹部推向左侧，减少发生仰卧位的综合征。以上操作均根据SPO2、HR、RR、BP、PETCO2及手术的刺激强度等情况对麻醉药的浓度进行调整。常规维持麻醉深度，在手术结束前1 min停药，全程监测患者的生命体征及麻醉效果等信息，进行观察记录。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；术后认知功能障碍发生率的数据采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后MMSE评分 2组术后6 h、1、3 d的MMSE评分与麻醉前比较差异具有统计学意义(P<0.05)；2组术后5 d的MMSE评分与麻醉前基本恢复正常水平，差异无统计学意义(P>0.05)。复麻组术后6 h、1、3 d的MMSE评分与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)见表 1。

表1 2组术后6 h，1、3、5 d的MMSE评分比较(分，x±s)

2.2 2组术后认知功能障碍发生率比较 2组术后6 h和1、3、5 d的认知功能障碍的发生率比较差异具有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。见表2。

表2 2组术后6 h，1、3、5 d认知功能障碍的发生率比较[例(%)]

2.3 2组术后不同时间点血清TNF-α浓度比较 术后不同时间点血清TNF-α浓度与术前比较均明显升高(P<0.01)，2组间不同时间点术后血清TNF-α浓度比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3 d基本恢复正常水平。见表3。

表3 2组不同时间点血清TNF-α浓度比较(mmol/L，x±s)

3 讨论

术后认知功能障碍的神经系统并发症常见于老年手术患者，往往是多因素共同作用的结果，确切的病因尚不清楚，主要的危险因素包括高脂血症、心肺转流、低氧血症、全麻药、低CO2血症及低血压等。全身麻醉药与硬膜外腔阻滞复合的镇静药物，尤其是苯二氮卓类，对于术后的认知功能的影响比单纯硬膜外腔阻滞要高[1]。本研究发现，2组患者在术后6 h的MMSE评分明显下降，术后1 d开始MMSE评分有所回升，因此，术后短时间内出现认知功能的改变较为明显。本研究中出现认知障碍的患者在术后5 d的MMSE评分基本恢复正常水平，认知障碍发生率为全麻9.3% ，复合麻醉2.3%，术中的麻醉平稳程度、手术时间、麻醉药物的选择及术中相关注意事项等，均决定了术后认知功能障碍的程度，与低血压及低氧血症等发生有关，而复合麻醉具有神经系统功能恢复快的优点，明显降低了低血压及低氧血症等不良反应发生，从而有效降低术后认知功能障碍的发生[2]。综上所述，麻醉方法的不同对患者术后认知功能障碍存在一定的影响，全麻复合硬膜外麻醉术后认知功能障碍较低，尤其适用于老年患者，具有重要的临床应用意义。

[参考文献]

[1] 黄志莲，张旭彤，刘华程，等. 不同麻醉方法对老年患者术后早期认知功能的影响[J]. 温州医学院学报，2006，36(6): 573-575.

[1] 李凤林，赵志英，张永林. 3种不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能影响的比较[J]. 包头医学院学报，2010，26(5): 49-51.