定向软通道吸引术与内科保守治疗基底节区少量出血的临床疗效分析

吴世龙

(首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院重症医学科，北京 100043;*通讯作者，E-mail:wushilongbj@yahoo.com.cn)

基底节区出血占高血压脑出血的60%以上，采用微创手术治疗基底节区脑出血可以降低该类患者的病死率［1］，我院2009－01～2012－12自开展微创手术治疗高血压脑出血以来共收治了高血压少量脑出血(10－30 ml)病人50例，现将微创治疗组和内科保守治疗组治疗结果回顾性对比分析，研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据急诊头部CT结果，将高血压脑出血的，出血量10－30 ml、GCS评分11－15分的病人按手术与否分为微创治疗组和内科保守治疗组。

微创治疗组24例，其中男14例，女10例，年龄48－83岁，平均(57.3±7.6)岁。患者均有高血压病史，出血部位均为基底结区，出血量为10－30 ml，其中壳核出血19例，丘脑出血5例。

内科保守组26例，其中男15例，女11例，年龄46－85岁，平均(55.3±9.1)岁，患者均有高血压病史，出血部位均为基底节区，出血量为10－30 ml，其中壳核出血20例，丘脑出血6例。

1.2 方法

微创治疗组:①手术时机:超早期手术(发病6 h以内)4例，早期手术(7－24 h)18例，延期手术(24 h－1周)2例。②手术方法:手术均在基础+局麻下采用定向软通道血肿吸引术。首先根据术前CT定位及CT片上提供的病人脑内血肿的三维数据，根据多田公式(长×宽×高×π/6)计算出血肿体积，形成血肿立体的形态图，确定穿刺靶点，以及入颅路径，用“头部立体画线法”将上述三位数据以坐标形式画在病人头部，定向颅内置入软管至靶点，进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿，根据术中复查头部结果显示清除血肿60%左右［2］，术毕留该管做术后脑血肿腔内引流管。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗，至残血引出90%以上拔除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻病人，均配合腰穿置换血性脑脊液。余治疗方法同内科保守组。

内科保守组:均在发病24 h内采用控制血压、治疗脑水肿、降低颅内压、防止并发症等综合治疗。

1.3 疗效判断标准

(1)血肿完全清除或者完全吸收时间。(2)近期疗效:治疗后1个月，根据GOS量表分5个标准:①优，恢复良好，能正常生活，有轻度神经障碍;②良，中度病残，但生活能自理;③重度病残，意识清楚，生活不能自理;④植物生存;⑤死亡。(3)远期疗效:治疗6个月后，根据日常生活能力分级法判断(ADL):ADLⅠ级，恢复良好，可正常生活;ADLⅡ级，部分恢复或可独立生活;ADLⅢ级，扶拐行走，生活不能自理;ADLⅣ级，意识清醒但卧床需人护理;ADLⅤ级，植物人生存。ADL1为治愈，ADL2-ADL3为良好，ADL4-ADL5为病残。(4)临床住院费用比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血肿完全清除或者完全吸收时间比较

①微创治疗组:术后3 d内血肿引流干净17例，5 d内6例，1周内1例。术中出血0例，术后再出血0例，术中术后无死亡，合并肺炎有2例，消化道出血1例，褥疮0例。

②内科保守组:1周内血肿完全吸收0例，3周内吸收90%以上6例，1月内吸收完毕14例，1月以上完全吸收6例，其中4例因血肿扩大需要开颅手术治疗(其中术后死亡2例)，合并肺炎7例，消化出血4例，褥疮1例。

微创组平均住院13.5 d，内科保守组平均住院25.8 d。

2.2 近期疗效比较

近期(1个月)疗效，神经功能恢复优良率，微创组大于内科保守组(58.3%vs26.9%);死亡率微创组优于内科保守组(0 vs7.7%);丘脑出血恢复优良率低于壳核出血，见表1。

表1 两组不同出血部位的近期疗效比较 例(%)

2.3 远期疗效比较

治疗6个月后疗效随访，微创组失访2例，死亡0例;内科保守组失访3例，死亡0例。远期(6个月)疗效随访，功能恢复良好率，微创组大于内科保守组(77.2%vs34.8%，见表2)。

表2 两组远期疗效比较

2.4 住院费用比较

临床住院费用微创组平均(7 251.7±427.3)元，内科保守组平均(13 765.7±648.5)元，微创组住院费用明显少于内科保守组。

3 讨论

国内外对于基底节区高血压少量脑出血(10－30 ml)，多采用单纯内科保守治疗方法。然而有研究表明，高血压脑出血的危害，除了血肿占位和引起脑水肿导致高颅压外，出血后发生的继发性脑损害亦不容忽视。一般认为血肿形成30 min，其周围的脑实质即发生海绵样变，6 h后紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，坏死外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，到12 h后坏死灶和血管外出血灶融合成片，致使血肿周围脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血和坏死［3，4］。另外，脑内血肿吸收分解时产生的凝血酶、5－羟色胺等有毒物质导致脑组织细胞缺血缺氧增加［5］，因此，在条件允许的情况下就地医治及早期有效地尽早清除血肿，对稳定病情，减轻血肿及其代谢产物对神经细胞继发性损害极其重要。

单纯内科保守治疗一般采用控制血压、治疗脑水肿、降低颅内压、防止并发症等综合治疗，血肿一般需3－4周甚至1个月以上才能完全吸收。定向置软管血肿吸引术，可及早将血肿引流干净，减轻了血肿及分解物对周围脑组织的压迫、缩短了血肿分解的有害物质对脑神经细胞毒害作用时间，减少了并发症，使康复治疗手段可以早期介入，病人能较快康复，缩短了住院治疗时间，极大地节省了病人的住院费用，使病人功能恢复良好率大大提高，降低了患者死亡率。

因此，对于高血压基底节区少量脑出血(10－30 ml)，应该积极采用向软通道吸引术治疗。

［1］Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，etal.A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma［J］.Neurol India，2011，59(1):74－77.

［2］周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2001:799－801.

［3］Murakami M，Fujioka S，Oyama T，etal.Serial changes in the regional cerebral blood flow o f patients with hypertensive intracerebral hemorrhage long-term follow-up SPECT study［J］.JNeurosurg Sci，2005，49(3):117－124.

［4］Ritter MA，Droste DW，Hegedus K，etal.Role of cerebral amyloid angiopathy in intracerebral hemorrhage in hypertensive patients［J］.Neurology，2005，64(7):1233－1237.

［5］Zhao X，Wang Y，Wang C，etal.Quantitative evaluation for secondary injury to perihematoma of hypertensive cerebral hemorrhage by functional MR and correlation analysis with ischemic factors［J］.Neurol Res，2006，28(1):66－70.