高龄急性心肌梗死患者直接PCI术中冠脉内注射小剂量替罗非班的疗效及安全性

张广成 安佰富 张雪莲 刘和平 (吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

替罗非班是血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱ/Ⅲa受体拮抗剂，它可以阻断血小板黏附、聚集的最后通路，快速有效地抑制血小板聚集，近些年来广泛应用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的围术期，有效降低了慢血流、无复流及急性血栓的发生。然而，因出血风险的副作用，目前高龄患者应用比较慎重，临床资料较少。本研究旨在探讨高龄STEMI患者直接PCI术应用小剂量替罗非班的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年5月至2013年5月在我院行急诊PCI治疗的高龄(≥70岁)急性STEMI患者86例，均符合2010年中华医学会心血管病学分会提出的诊断标准〔1〕，STEMI发病到PCI开始时间均在12 h内。且患者冠脉造影检查结果符合下列标准:①病变近端血管无明显弯曲;②梗死相关血管(IRA)直径≥3 mm;③病变部位为完全闭塞或次全闭塞。入选患者随机分为两组:冠脉内注射替罗非班随后静脉维持(治疗组)和常规治疗(对照组)。治疗组43例，男29例，女14例;平均年龄(75.95±2.82)岁。对照组41例，男26例，女15例;平均年龄(75.02±3.15)岁。排除标准:①发病时间＞12 h;②有介入治疗的禁忌证;③血压持续升高(收缩压＞180 mmHg和/或舒张压＞110 mmHg);④左主干病变;⑤心功能Killip分级Ⅲ～Ⅳ级。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、血脂、IRA及术前TIMI血流等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 患者诊断明确后立即口服阿司匹林(300 mg)、波立维(300～600 mg)。PCI前按每公斤体重70 U静脉给予普通肝素，常规经股动脉或桡动脉行冠脉造影，明确靶血管病变，在导丝通过病变后，血栓明显的应用DIVER-CE血栓抽吸导管进行血栓抽吸，高度狭窄的给予球囊预扩张后，治疗组以5 μg/kg的小剂量冠脉内注射替罗非班3 min(艾卡特50 ml:12.5 mg规格)，继以 0.10 μg·kg－1·min－1的小剂量静脉维持 24 h;对照组不应用替罗非班，两组常规应用冠心病的相关用药。

1.3 观察指标

1.3.1 IRA的心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流分级(TFG)0级:梗死相关冠脉完全闭塞，远端无前向血流，造影剂不能通过;Ⅰ级:造影剂少量通过闭塞处，但远端冠脉不显影;Ⅱ级:梗死相关冠脉可完全显影，但与正常血管比血流缓慢;Ⅲ级:梗死相关冠脉完全显影且血流正常。

1.3.2 校正的TIMI血流计帧数(CTFC)以15帧/s为标准，用PHILLIPS心血管造影机附带冠状动脉造影图像处理系统，按照Gibson等〔2〕提出的TFC来计数造影剂到达标准远端冠状动脉标志所需的电影帧数。因TFC受冠状动脉长度的影响，因此将前降支(LAD)的实际TFC除以1.7〔正常LAD的TFC值除以RCA和回旋支(LCX)的TFC平均值所得的比值〕进行校正，得CTFC来评价LAD血流情况。TIMI血流的计帧数由2名有经验的医师评价。

1.3.3 术后1 h梗死部位对应导联ST段回落率 以术前ST段抬高的高度为分母，术后1 h ST段下降多少为分子，求得回落率。

1.3.4 30 d主要心血管事件(MACE)的发生率和出血情况MACE包括心绞痛、再次心梗、再次血运重建、心力衰竭及心源性死亡。不按人次计算，按患者发生例数计算。出血情况根据TIMI出血分级标准来判定出现情况:①严重出血:任何颅内出血;有显著出血临床症状者血红蛋白(HB)≥5 g/dl或红细胞压积(HCT)绝对值减少≥15%;致死性出血。②轻微出血:临床症状及体征明显伴随有血红蛋白(HB)减少3～5 g/dl或血细胞比容(HCT)绝对值减少≥10%。③不满足以上标准的但有临床出血事件;任何出血的临床体征者HB＜3 g/dl或HCT减少＜9%。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组术后血流及ST回落率比较 PCI术后TFGⅢ级获得率治疗组显著高于对照组(P=0.011);TFGⅡ级的慢血流发生率对照组明显高于治疗组(P=0.021);CTFC治疗组显著少于对照组(P=0.005);术后1 h ST段回落率治疗组明显高于对照组(P=0.000)。见表2。

2.2 两组MACE及出血并发症比较 两组30 d MACE的发生率和出血情况比较无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表1 两组患者一般临床资料(s)

表1 两组患者一般临床资料(s)

项目 对照组(n=41)治疗组(n=43)P值75.02±3.15 75.95±2.82 0.158性别(男/女，n)26/15 29/14 0.698高血压(n)29 25 0.229糖尿病(n)22 20 0.513吸烟(n)27 29 0.877 TC(mmol/L)5.05±0.81 5.28±1.11 0.271 LDL-C(mmol/L)3.17±0.79 3.31±0.82 0.427 IRA(n)LAD闭塞 13 11 0.534 LCX闭塞 12 14 0.744 RCA闭塞 16 18 0.791介入前TIMI分级(n)0～1级 35 38 0.683 2～3级年龄(岁)6 5 0.683

表2 两组术后血流及ST回落率比较(n，%)

表3 两组30 d MACE及出血并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

STEMI的诊治原则是早期持续开通IRA，实现有效再灌注。然而罪犯血管通常血栓负荷重，血栓抽吸导管抽吸不全或不能成功抽出，行PCI时血栓碎块随血流可阻塞远端的血管，其次由于血栓形成和血管内膜胶原暴露都可激活血小板，进一步继发血栓形成，甚至影响微循环障碍，造成慢血流或无复流〔3，4〕。慢血流事件临床上较常见，它虽然不像无复流那样立刻引起严重不良后果，但也减少了心肌的血液灌注，影响预后〔5〕。因此，为提高支架置入术治疗STEMI患者的疗效，应积极清除血栓和充分抗栓治疗。目前认为，血小板膜GPⅡ/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班是针对冠脉内的血栓较为有效的药物，它阻断血小板聚集的最后通路，被认为是目前最强的抗血小板聚集的药物。国内外均有研究证实冠脉内给替罗非班可减少PCI治疗后冠心病事件及慢血流现象的发生率，改善患者预后〔6，7〕。但在对于＞70岁的高龄患者临床上应用替罗非班比较慎重，主要担心患者的耐受性及出血等副作用。

替罗非班抗血小板聚集作用起效时间及强度与药物浓度成正比，静脉使用替罗非班10～30 min可达血浆浓度的高峰，同时由于IRA多无前向血流，到达局部的药物浓度可能很低。本研究结果提示替罗非班可明显改善冠脉血流，减少慢血流现象的发生，减少血栓形成，确保了IRA开通后冠脉血流改善及心肌组织良好的再灌注。后续效应是IRA开通后ST段回落更明显，本研究也证实了这一点。而且说明STEMI急诊PCI本身能够有效地降低各组所发生的心脏事件例数;另外，替罗非班主要不良反应是出血，但发生率很低。

综上所述，STEMI的高龄患者在常规阿司匹林和氯吡格雷双抗基础上，联合应用替罗非班可更好地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠脉血流，减少慢血流和无复流的发生，进一步减少心肌损伤，挽救了更多濒死的心肌，有很好的耐受性，且并不增加出血风险及MACE。因此，小剂量替罗非班在高龄急性心肌梗死患者直接PCI时应用安全有效。

1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010;38(8):675-90.

2 Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantititave method of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation，1996;93(5):879-88.

3 Henriques JP，Zijistra F，Ottervanger JP，et al.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2002;23(14):1112-7.

4 Heitzer T，Ollmann L，Koke K，et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease〔J〕.Circulation，2003;108(5):536-41.

5 Ohshima K，Ikeda S，Kadota H，et al.Cavity volume of ruptured plaque is an independent predictor for angiographic no-relfow phenomenon during primary angioplasty in patients with ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.J Cardiol，2011;57(1):36-43.

6 Deibele AJ，Jennings LK，Tcheng JE，et al.Intracoronary eptifibatide bolus administration during percutaneous coronary revascularization for acute coronary syndromes with evaluation of platelet function:the Intracoronary Eptifibatide(ICE)Trial〔J〕.Circulation，2010;121(6):784-91.

7 李 响，王春梅，朱小玲，等.冠脉内替罗非班对急诊介入术中慢血流的作用〔J〕.中华急诊医学杂志，2013;22(1):69-72.