中老年Graves甲亢的临床特点及131碘的治疗效果

黄际远 宋文忠 戴庆靖 唐振林 谢红军 程 田 黄 劲

(四川省人民医院核医学科，四川 成都 610072)

中老年甲亢具有起病隐蔽、甲亢典型表现者较少等特点，易被误诊、漏诊。随着人口老龄化及甲亢诊断技术的提高，中老年甲亢的近年发病率增加趋势。目前大样本及对比研究老年甲亢临床特点及治疗的文献较少。本文观察中老年甲亢的临床特点及131I的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年6月至2011年6月在我科接受131I治疗的Graves甲亢患者共582例，男195例，女387例，甲亢病史20 d～30年。按年龄分成:中老年组182例;青年组400例。

1.2 治疗方法 患者均经临床确诊为Graves甲亢，治疗前停服抗甲状腺药物至少2 w，测定甲状腺功能、甲状腺吸131I率、心电图和甲状腺显像。甲状腺吸131I率测定用科大创新股份有限公司中佳分公司MN-6110甲状腺功能测定仪。甲状腺显像仪器为美国GE公司MG双探头大视野SPECT仪，配低能平行孔高分辨准直器，显像后以专门软件计算甲状腺重量。根据甲状腺显像及经验丰富的医师触诊估算甲状腺重量，按公式计算131I剂量:131I治疗剂量(MBq)=甲状腺重量(g)×每克甲状腺131I剂量/甲状腺24 h吸131I率(%)，均空腹一次性口服。

1.3 随访131I治疗后1～3个月门诊复查甲功三项游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)。疗效判断标准，甲低:FT3、FT4降低，TSH增高;好转:FT3、FT4较治疗前明显下降，甲亢症状缓解;治愈:FT3、FT4、TSH均正常范围;无效:FT3、FT4无下降或增加，甲亢症状无缓解。所有131I治疗患者经过随访，随访时间6个月～5年，甲低患者根据病情观察或左旋甲状腺素片替代治疗。

1.4 统计学方法 用SPSS14.0统计软件，治疗前各项参数比较用t检验，两组并发症发生率比较R×C表χ2检验，治疗效果比较用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前临床特点比较 两组治疗前FT4、甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MCA)、甲状腺吸131I功能，每克甲状腺131I剂量差异均无统计学意义(P＞0.05)。甲状腺大小、FT3、总131I治疗剂量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。甲状腺Ⅰ度肿大(甲状腺重约20～29 g)中老年组比例明显高于青年组，甲状腺Ⅱ肿大(甲状腺30～39 g)两组比例相近，甲状腺Ⅲ肿大(甲状腺40 g以上)青年组明显高于中老年组，见表2。青年组窦性心动过速比例明显高于中老年组，而中老年组ST段改变、房颤高于青年组(P＜0.05)。两组白细胞减少、肝功能异常发生率无明显差异(P＞0.05)，见表3。

表1 中老年组与青年组治疗前各项参数比较(s)

表1 中老年组与青年组治疗前各项参数比较(s)

临床参数 青年组(n=400)中老年组(n=182)t值 P值29.7±6.53 54.5±5.94 7.125 0.008甲状腺大小(g)39.3±13.3 31.7±11.0 10.519 0.001 FT3(pmol/L)26.5±14.0 22.3±16.6 4.2550.04 FT4(pmol/L)55.7±18.2 54.5±25.5 2.363 0.125 TGA(%)38.8±29.8 43.1±30.00.014 0.905 MCA(%)28.3±22.8 30.5±21.61.058 0.304 24 h吸131I率(%)73.4±15.3 67.7±14.2 1.815 0.178每克131I剂量(MBq)4.60±1.18 4.61±1.18 0.554 0.457总131I剂量(MBq)年龄(岁)253.5±101.4 222.4±85.1 7.078 0.008

表2 中老年组与青年组甲状腺重量比较〔n(%)，g〕

表3 中老年组与青年组并发症比较〔n(%)〕

2.2 两组131I治疗效果比较 中老年组与青年组比较，好转、甲低、痊愈、无效发生率无统计学差异(P＞0.05)，见表4。

表4 两组131I治疗结果比较〔n(%)〕

3 讨论

老年甲亢临床表现复杂〔1～3〕，具有高代谢症状不典型、淡漠表现多见、甲状腺明显肿大者相对较少等特点。游金辉〔4〕综述了老年甲亢的临床特点发现老年甲亢具有典型表现者仅25% ～45%。耿德章〔5〕把老年人甲亢临床特征归纳为:心脏型、胃肠型等几种类型，认为老年甲亢可能仅以一种或几种症状为主。本文发现中老年组甲状腺中度以上(重量＞40 g)所占比例明显低于青年组，可能由于老年人免疫功能减退，甲状腺腺体出现一定纤维化并逐渐萎缩的趋势〔6〕。本文结果中老年甲亢与青年甲亢均有明显的实验室及相关检查有改变。老年甲亢临床表现不典型原因可能与以下因素有关:老年人机体对甲状腺素不敏感、儿茶酚胺耗竭、身体严重消耗、血浆蛋白与甲状腺激素的结合力下降，组织反应能力减弱及衰老等〔1，5〕。

老年甲亢心血管系统表现特殊〔1～3，7〕。Graves甲亢性心脏病发生率随病程延长或患病年龄增长而增加，其可能机制包括:甲亢时心脏容量负荷过重致心脏扩大，代偿能力下降，发生心力衰竭;出现心肌纤维变、心脏传导组织功能降低等可导致心房颤动等心律失常。老年人患心脏疾病或退行性疾病明显高于青年人，患甲亢后过量的甲状腺激素作用加重对心脏的损害，经有效的抗甲亢治疗后心脏为主的症状和体征可得以缓解〔3，8〕，而其他治疗心脏的常规方法不易奏效。本组资料提示甲状腺激素可能加重原有的心脏损害致心律失常或心肌缺血，也可能与老年人动脉粥样硬化增加有关。而中老年组窦性心动过速比例明显低于青年GD，可能与老年人心脏β-受体数目随年龄而减少、对儿茶酚胺的敏感性降低等因素有关。

老年GD患者并发症较多，白细胞减少、肝脏功能损害的具体机制尚不完全清楚，与自身免疫、遗传、抗甲状腺药物应用等因素有关，过多的甲状腺素也可引起糖代谢异常。文献〔1，6〕报道中老年甲亢心房颤动、心力衰竭、肝功能损害、白细胞减少、糖代谢异常等并发症明显高于青年组。本文中老年甲亢组肝功能损害、白细胞减少与青年组并无明显差异，不同文献报道的差异可能与年龄分组、人群选取不同有关。随着甲状腺疾病诊断技术及认识水平的提高，老年甲亢诊断变得并不困难，中老年甲亢临床表现特异性较差，实验室检查对甲亢诊断尤为关键，而甲状腺超声、甲状腺核素显像、甲状腺吸131I功能测定等则指导其病因诊断及治疗选择〔2〕。诊断甲亢后及时治疗对缓解甲亢及并发症至关重要〔1，6，8〕。

131I治疗甲亢基本原理是利用甲状腺具有高度摄碘的功能，将口服的131I迅速浓聚于甲状腺，利用其发射的 射线破坏增生的甲状腺组织达到治疗目的。131I进入人体后主要蓄积在甲状腺内，全身其他脏器所受的辐射剂量极小，不会引起血液系统的改变及肝脏功能损害，也不会使甲状腺癌和白血病等发病率增高〔9，10〕。甲减是甲亢131I 治疗最常见的并发症〔11，12〕，随时间延长增加，与131I剂量、甲状腺组织对131I的敏感性、131I在体内的有效半衰期等因素有关。本组中老年甲亢131I治疗总有效率达98.9%，甲低、痊愈、好转、无效发生率与青年组相近，所有出现甲减的患者经左旋甲状腺素替代治疗后甲功均恢复正常，无1例出现严重并发症，提示131I治疗中老年Graves甲亢安全、疗效好。

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