胎盘早剥49例临床分析及早期诊断方法的探讨

冯 萍（新疆喀什地区疏附县人民医院妇产科，新疆 喀什 844100）

胎盘早剥是产科的危重症之一，现今仍无预计胎盘早剥发生的客观指标，所以早期诊断和及时处理成为改善母儿预后的最有效手段。对2005年1月～2012年6月49例胎盘早剥的临床资料进行回顾性分析，探求胎盘早剥的早期诊断的方法和敏感指标，提高围生期母婴保健水平，期待指导临床，降低产科不良结局的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2005年1月～2012年6月分娩总数为8412例，其中胎盘早剥49例，发病率为0.58%。年龄19～38岁，平均24.84 岁。初产妇32例，经产妇17例。分娩孕周20～41周，平均34.94周。分娩孕周20～27周1例，28～33周15例，34～36周19例，37～41周14例。早产发生率为67.34%（33/49），足月产占30.61%（15/49），20周引产1例。

1.2 诊断方法:轻型:指有间隙性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离而不超过总面积的1/3作为轻型。本组轻型有36例，占73.47%；重型:有阴道流血或伴有持续性腹痛，子宫不放松、宫底升高、休克、DIC等，且产后检查胎盘剥离面积超过1/3时均作为重型，本组重型有13例，占26.53%。

2 结果

2.1 孕期保健:14例患者正规建卡产检，占28.57%，定期检查的有4例，不定期检查10例。35例无产前检查，占71.4%。

2.2 诱因:有诱因的16例，占28.57%，其中妊娠期高血压疾病的3例，机械因素有12例（外伤和跌倒后6例，便后出现的2例，同房后2例，劳动后2例），双胎妊娠1例。无诱因的有33例，占67.34%。

2.3 临床症状和体征的分析:49例胎盘早剥中临床症状主要包括不规则下腹阵痛，持续的下腹痛，阴道流血，腰痛，胎动的异常，阴道流水。体征包括子宫的敏感性增高，子宫张力大，宫体有压痛，血性羊水。详见表1。

表1 49例胎盘早剥临床症状及体征

2.4 辅助检查分析:胎盘早剥的辅助检查包括B超，胎监，凝血功能的检查等。本资料中未检查B超的8例，B超检查出胎盘增厚的有17例，占34.69%，B超检查出子宫与胎盘边缘有液性暗区的5例，占10.20%，未检查出异常的有19例，占32.65%。胎监有异常表现的患者共21例，占42.85%，包括无胎心4例，宫缩频密7例，胎心基线低平6例，出现减速的4例。出现明显凝血功能异常的共8例，表现为凝血酶时间的延长，血浆纤维蛋白原的减少，其中4例死胎。D-D二聚体从2010年开始检查共10例，其中4例异常（514～1307μg/L），异常中的2例为死胎。

2.5 临床处理:立即手术终止妊娠的18例（36.73%），顺产23例（占46.93%），因先兆早产静脉滴注硫酸镁保胎失败后处理的有10例（20.40%），20周引产1例（2.04%），继续观察未急诊处理的3例（6.12%），分娩后确诊者12例（24.48%）。症状首发至终止妊娠时间:＜6 h 30例（61.22%），7～24 h 8 例（16.32%），＞24 h 11例（22.44%）。

2.6 胎盘早剥分型的比较:见表2。

表2 胎盘早剥分型的比较

早产31例，占63.26%，足月产13例，占26.53%；新生儿轻度窒息3例，重度窒息5例，占10.20%；围生儿死亡4例，占8.16%；20周引产1例。早产儿体重:1600～3200 g，足月产儿体重:2850～4300 g。产后阴道流血量:平均513 ml，产后出血5例（520～5000 ml），其中死胎4例，3例为重度子痫前期致胎盘早剥（重度），出血量为（665～5000 ml），两例胎盘完全剥离，出现子宫胎盘卒中，1例行次全子宫切除术。本组资料中产前确诊率为48.98%，误诊率为51.02%；尤其轻型胎盘早剥产前误诊率高达61.11%，轻型胎盘早剥B超阳性检出率只有38.88%，而重型胎盘早剥B超阳性检出率占55.46%，但误诊率仍达15.4%，重型胎盘早剥新生儿重度窒息（4例）达30.76%，围生儿死亡3例，达23.07%，重型胎盘早剥发生产后出血3例，占23.07%，子宫胎盘卒中2例，占15.38%，并发DIC 2例，占15.38%，子宫次全切除1例。

3 讨论

现大部分观点认为胎盘早剥的发生不可预防性，但这点确值得临床医生思考。也许患者在发病病因方面已经存在了一定的致病成因，但能否在疾病发生的初始阶段就及早实施临床干预和阻断以降低疾病的危害和损伤程度的确是对临床实践者的一项挑战。王雅楠等通过统计发现临床处理时限是相关于结局不容忽视的因素之一[1]。本资料中有1例患者以先兆临产入院，在院内待产观察，5 h后出现自然破膜后分娩一重度窒息新生儿，孕妇出现DIC，产后出血共2500 ml。可见，早期处理对母体并发症的发生和新生儿的转归均有很大关系。但早期处理归根结底就是要早期诊断。胎盘早剥主要根据诱因（妊娠高血压综合征，机械因素的影响等），症状（腹痛，阴道流血，胎动减少），体征（宫体压痛，子宫张力大，胎心改变）和辅助检查（B超，胎监，凝血功能异常等）来诊断。但临床中表现大都隐匿，轻型胎盘早剥产前误诊率高达61.11%，以下对容易忽略的诊断依据予以归纳。

3.1 重视无诱因先兆早产的患者:在临床中多因素不会同时发生，根据本资料，有诱因的只占少部分，无诱因的占了67.34%，可见，诱因只是一个提醒临床医生警惕的因素，但无诱因的病历绝不可忽视。本资料就症状来说，发生比例最高的症状为不规则下腹阵痛，其次为阴道流血。在临床工作中不规则下腹阵痛的患者通常认为是先兆早产或先兆临产的表现，若患者不伴有其他体征或阳性检查，这部分病例最容易误诊，容易在等待和观察中出现不良结局。本组资料中有1例患者以不规则下腹隐痛及少量阴道流血入院，临床诊断考虑为先兆临产，因症状轻微，在胎监和B超都无表现，一直以观察处理，入院后5 h候患者胎膜自破，后宫缩强且频密分娩出一重度窒息新生儿，产妇后来出现DIC。故不明原因先兆早产及先兆临产的患者亦应警惕有胎盘早剥的可能性，需通过B超，反复的胎监检查和血常规，动态监测凝血功能来协助诊断。对于症状表现为腰疼的患者亦应警惕为后壁胎盘剥离的可能。子宫的敏感性增高和子宫的张力大亦为应警惕的体征，宫体有压痛发生的比例最低，占10.2%。最容易忽略的体征是子宫敏感性增高，这点和临床医生的经验有关，需在工作中仔细的检查患者和不断积累方可掌握方法。

3.2 注意原因不明的产前出血:产前阴道流血可分为量少和量多及无痛性阴道流血。量多的患者一般都可得到重视，妊娠结局良好，需与前置胎盘及胎盘前置血管破裂相鉴别。2009年加拿大妇产科协会制定了前置血管最新指南提出，前置血管高危因素的孕妇包括脐带低或帆状附着、双叶胎盘或副胎盘或有阴道流血的孕妇，妊娠晚期超声检查发现胎盘低于正常位置的孕妇，可行阴道超声检查包括阴道多普勒检查，应进一步明确脐带的插入情况，并与胎盘早剥相鉴别。少量阴道流血的患者通常诊断思维考虑是先兆临产，这部分患者若胎盘剥离不严重，无伴其他合并症，通常通过硫酸镁保胎失败后顺产了，在产后检查胎盘时发现母面胎盘有血块压迹确诊。亦有患者如以上病历，在观察后出现胎盘的剥离面逐渐增大，造成胎儿窘迫和孕妇产后出血等严重后果。无痛性阴道流血的患者通常需与前置胎盘相鉴别，这点可以通过B超来鉴别。本资料症状中发生比例最高的为血性羊水，占28.57%，亦应得到临床医生的注意，注意鉴别血的来源。故不明原因的产前出血应得到高度重视，不可想当然的认为是先兆临产的表现而耽误了诊治的时间。

3.3 注意胎监中和产程不相符合的频密的宫缩:对于细微的临床表现如频密的宫缩或子宫敏感性增高，因宫缩压力不大，可能在体查时会忽略，但胎监可探及压力不高1次/1～2min的宫缩，另和产程不相符合的表现，如在潜伏期出现频密的宫缩就应提高警惕，这些和临床不相符合的均应提高警惕。注意胎心改变，如基线的低平，变异的减少等，注意完善检查进一步协助诊断。

3.4 血清D-D二聚体是快速早期诊断胎盘早剥的好方法:胎盘早剥的患者动态监测血常规HB的改变对诊断有一定意义，现研究的较多的为D-D二聚体，一般情况下，在人体凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活而形成纤溶酶，纤溶酶作用于已交联的纤维蛋白多聚体而产生D-D二聚体，是继发性纤溶症的标志，只有在血栓形成后才会在血浆中显著增高，是诊断血栓形成的重要分子标志物。Nolan等通过定性检测血清D-D二聚体以预测胎盘早剥时发现[2]。胎盘早剥患者D-D二聚体阳性率明显高于非胎盘早剥者，它对胎盘早剥的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为67%、93%、91%、48%； 而血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和纤维蛋白原的敏感性不足20%，认为血清D-D二聚体是快速早期诊断胎盘早剥的好方法。在本组资料中数据少，但D-D明显升高的患者转归均不理想，检查的10例中有4例明显升高，其中2例胎盘完全剥离至死胎，产妇出现子宫胎盘卒中，DIC的情况。所以，临床中应密切注意D-D二聚体的变化，特别是症状和体征不明显的患者，应抓住一切蛛丝马迹来早期诊断，以减少妊娠不良结局的发生。

3.5 开展新的检验方法，提高早期诊断比率:许建娟等认为CA125预测胎盘早剥发生的敏感性为91.3%，特异性为91.8%，假阳性为8.1%，假阴性为8.6%，血清CA125预测可择为早期诊断轻型或不典型胎盘早剥的一种手段[3]。Barthal等研究认为血AFP增高可作为诊断胎盘早剥的生化指标[4]。现临床工作中尚未开展，可在今后工作中进一步开展和分析。

胎盘早剥是产科中妊娠结局与医生的处理相关性很大的疾病，早期诊断及处理对母儿预后有重要的影响。对于轻度早剥者，宫颈和骨盆条件好的患者，估计短期内可经阴道分娩的，可提前人工破膜，了解羊水情况，适当应用缩宫素，加速产程，减少子宫胎盘卒中及胎儿窘迫的机会。同时动态监测母儿生命体征和凝血功能指标，做好急诊手术的准备。对于重型胎盘早剥或母儿情况不稳定者或不能耐受阴道分娩的孕妇，要争分夺秒早期手术，切断引起凝血功能异常的一切可能，防止并发症出现。

[1]王雅楠,杨 孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,32(1):114.

[2]Nolan TE,Smith RP,Devoe LD.Arapid test for abruption placentae[J].Am J Obstet Gyneco,2003,16(2):265.

[3]许建娟,许 倩.血清CA125与胎盘早剥妊娠预后的关系[J].江苏医药杂志,2000,26(5):883.

[4]Bartha J,Comino-Delgado R,Arce F.Matemal serum alphafetoprotein in placental abruption associated with preterm labor[J].Int J Gynecol Obstet,1997,56(3):231.