早期肠内营养联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎

张法红 郭 锋 来 毅 杭州师范大学附属医院萧山区第一人民医院 萧山 311200

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急骤、病情凶险、并发症多、多脏器受累、死亡率高，是消化科常见的危重病。疾病早期，患者多处于高度应激状态，可发生强烈的全身炎症反应，导致肠道动力紊乱、菌群失调、缺血、细胞因子过度生长、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而致使肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。因此，进行早期肠内营养的治疗对改善SAP 患者的营养状况，从而减少继发感染及并发症发生，改善SAP 的预后显得尤为重要[1-2]。我院自2009 年始探索早期肠内营养（EN）治疗急性重症胰腺炎，本文以长期静脉营养（TPN）为对照，重点观察早期EN 联合应用大承气汤对于改善患者营养状况、炎症指标下降及住院时间、住院费用、并发症的差异，积累早期EN 在重症胰腺炎联合治疗策略的经验。

1 临床资料

纳入2009 年1 月—2012 年8 月本院收治的SAP 患者76 例，均符合中华医学会消化病学会分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中的诊断标准，且APACHEⅡ评分均＞8 分，CT 分级D、E。按照随机数字表法将76 例患者分为EN 组40 例，男22 例，女18 例，平均年龄（43.3±15.2）岁，平均APACHEⅡ评分（11.5±4.5）分；TPN 组36 例，男20 例，女16 例，平均年龄（45.8±13.4）岁，平均APACHEⅡ评分（11.6±4.6）分；两组性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组均行禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、保护胃肠黏膜、抗感染、维持水电解质平衡等综合保守治疗。EN 组：于胃镜下经鼻放置空肠营养管,并经术后腹部X 线透视证实营养管远端位于Treitz 韧带后30cm 处，外端固定于面颊部。患者入院后48～72h 开始给予EN，首日经鼻空肠营养管滴入5%葡萄糖氯化钠溶液500mL，滴速30～50mL/h；次日经鼻空肠营养管输注肠内营养液（百普力、瑞素等）500mL，40～60mL/h，根据患者耐受情况增加营养液剂量，并输注米汤、果汁、蔬菜汁等；第3 日将肠内营养液增加至1 000mL，滴速为60～80mL/h，之后每天输注1 500～2 000mL，滴速增加至100～120mL/h，维持2～3 天。总体遵循“由少到多，由慢到快，由稀到浓”的原则给药。同时联合大承气汤治疗，大承气汤组方：大黄12g，厚朴15g，枳实12g，芒硝9g，由我院中药室煎制，每次100mL，注入鼻肠管，每12h 1 次，以轻度腹泻1 天不超过3～4 次为宜，疗程5～7 天。TPN 组：于入院后24～72h 内通过中心静脉或外周静脉直管输注营养液，采用20%中长链脂肪乳及复方氨基酸等为主，并根据实际情况适当补液、补充维生素等。若经内科治疗72h 病情仍未稳定或进一步恶化时，转外科手术治疗或腹腔冲洗。

2.2 观察指标 治疗期间密切观察两组患者的生化指标（血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、血清淀粉酶）、炎性指标（CRP、白细胞计数、IL-6、TNF-α）、APACHEⅡ评分、并发症及住院时间、费用的差异。

2.3 统计方法 应用SPSS11.5 统计软件，数据以均数±标准差（）表示。两组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后生化指标比较 两组患者住院期间均可较好地耐受营养支持，并逐渐恢复经口方式进食。治疗前两组生化指标水平无显著差异，治疗后均较治疗前显著改善；两组治疗第1 天时各生化指标之间无显著差异，治疗第7 天时，EN 组各生化指标改善情况优于TPN 组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后生化指标比较（）

表1 治疗前后生化指标比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与TPN 组比较，△P＜0.05

3.2 两组治疗前后炎性介质及APACHEⅡ评分比较 两组炎性介质及APACHEⅡ评分治疗前无显著差异，治疗后均显著改善，治疗第7 天时，EN 组炎症因子改善情况优于TPN 组（P＜0.05），见表2。

表2 炎性介质及APACHEⅡ评分（）

表2 炎性介质及APACHEⅡ评分（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与TPN 组比较，△P＜0.05

3.3 两组住院时间、费用及并发症比较 EN 组住院时间及费用、并发症均较TPN 组明显下降，P＜0.05。见表3。

表3 两组住院费用及住院时间、并发症比较（）

表3 两组住院费用及住院时间、并发症比较（）

注：与TPN 组比较，△P＜0.05

4 讨论

肠道屏障功能受损及菌群移位是导致SAP 不断恶化、并发多器官功能衰竭的主要因素之一，肠黏膜屏障的损伤和防护在急性重症胰腺炎疾病的治疗过程中有着特殊的地位[3]。传统的TPN 在营养支持治疗方面具有不容忽视的作用，但其存在一定局限性[4]：①禁食时间较长，易使肠黏膜萎缩，肠道屏障功能受损；②静脉导管留置时间较长容易继发管内感染，甚至医源性败血症；③容易导致水电解质紊乱、血糖水平控制不佳；④人体微量元素得不到充分补充，且价格较高。因此，对于TPN 治疗SAP所面临的问题，国内外专家学者开展了大量临床研究，以探讨EN 在SAP 中的有效作用。

研究发现，大黄辅助早期肠内营养（EN）治疗可明显减轻大鼠急性重症胰腺炎的严重程度，比早期肠内营养或者大黄任意一种单独使用治疗均有效[5]。研究表明[6-7]，大黄能提高肠黏膜内pH 值，改善胃肠黏膜血流灌注，降低胃肠黏膜的通透性，减少肠道细菌移位，可抑制肠球菌、大肠杆菌，降低患者血浆内肿瘤坏死因子-α、IL-6 和内毒素的含量，能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。且大黄有较强的泻下作用，能促进胃肠道电活动，促进肠蠕动，改善肠麻痹。方中芒硝亦有较强的泻下作用，药理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部血液循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛奥迪括约肌、降低胰胆管压力的作用。上述作用机制有利于SAP 患者肠道功能较快恢复，促进胰腺组织的再生和修复。本研究表明，两组血清淀粉酶、CRP、白细胞计数、IL-6、TNFα 水平均有不同程度下降，而血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白均有不同程度升高，APACHEⅡ评分得到改善，但EN 组改善的幅度大于TPN 组（P＜0.05）；表明两种方案均可控制SAP 炎性反应，改善营养状况，但EN 的疗效更佳；对EN 及TPN 住院时间及费用比较。结果显示，EN 方案可显著缩短病程，节约医疗费用，减少并发症发生。

综上所述，早期开展EN 联合大承气汤可有效改善SAP 患者营养状况，保护肠黏膜屏障，显著减轻炎症反应，疗效优于TPN，是一种安全、有效、价格相对低廉的治疗SAP 方案，值得临床推广应用。

［1］杜奇容，王树云，费爱华，等.重症急性胰腺炎的早期综合治疗［J］.同济大学学报（医学版），2010，31（4）：86-88.

［2］Casas M，Mora J，Fort E，et al.Total enteral nutrition vs total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2007，99（5）：264-269.

［3］Doley RP，Yadav TD，Wig JD，et al.Enteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.Pancreas，2009，10（2）：157-162.

［4］Petrov MS，Correia MI，Windsor JA.Nasogastric tube feeding in predicted severe acute Pancreatitis.A systematic review of the literature to determine safety and tolerance［J］.JOP，2008，9（4）：440-448.

［5］范妙璇，赵海誉，王一涛.中药大黄现代药理学研究与中西医结合的应用［J］.中国医药指南，2009，07（08）：41-43.

［6］邹代均.大黄对急性胰腺炎的治疗作用［J］.中国临床医药研究杂志，2007，164（2）：40-41.

［7］王晓，张照，杨国红，等.重症急性胰腺炎早期中医药干预综合治疗方案的临床观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2010，17（8）：169 -171.