急性冠脉综合征患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究※

郭 蔚 王肖龙 蒋梅先 刘永明

(上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 201203)

冠心病是危害人类健康的常见疾病，其发病率和死亡率均较高。1988年美国国家健康统计中心公布的美国1987年死亡人数及死因顺位的资料表明，心脏病占总死因的35%，其中冠心病死亡占24.1%，位居死因之首[1]。近年来，随着生活水平的提高，我国冠心病的发病率和死亡率均有上升趋势[2-3]。其中，急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上的危急重症，患者的发病率和死亡率高，虽然冠状动脉介入(PCI)手术广泛开展，但心血管事件的几率仍很高[4]。我们通过对复旦大学附属中山医院和上海中医药大学附属曙光医院2000-07—2003-01行冠状动脉造影患者的资料进行回顾性分析，结合临床资料评价中医证型和冠脉造影结果的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择上海复旦大学附属中山医院和上海中医药大学附属曙光医院诊断为ACS的202例患者，男167例，女35例；年龄37～86岁，平均(63.75±9.93)岁；病程1～240个月，平均(36.68±49.47)个月。各证型组患者的一般情况见表1、2。入选患者在各证型组的分布从高到低依次为：痰阻心脉证组>气阴虚证组>心血瘀阻证组>心肾阴虚证组>阳气虚衰证组。

表1 不同证型组患者的一般情况比较

表2 不同证型冠心病患者伴有疾病的比较例(%)

1.2 病例选择

1.2.1 入选标准 前降支、回旋支、右冠状动脉和(或)其分支狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%。

1.2.2 排除标准 既往有冠状动脉旁路移植术史；术前即刻使用硝酸甘油或钙离子拮抗剂；术中使用硝酸甘油或腺苷者；冠状动脉造影时冠状静脉窦未显影及显影不充分者；冠状动脉造影图像不清晰无法评价侧支血管者。

1.3 研究方法 由2位从事冠状动脉介入治疗的心内科医师根据患者的手术记录初步筛选患者。然后分别阅读这些患者的冠状动脉造影片，并根据入选标准进一步筛选患者。其中1位医师负责测量冠状动脉病变的狭窄程度，另1位负责侧支血管的评分。侧支血管评分标准：采用Rentrop方法，0级侧支血管即冠状动脉造影未出现侧支血管；Ⅰ级为病变远端分支血管显影；Ⅱ级为病变血管远端部分显影；Ⅲ级为病变血管远端完全显影[5]。由4位不了解研究内容的心内科医师收集最终符合上述入选标准的患者资料。高血压诊断标准参照“中国高血压防治指南”(实用本)[6]。高脂血症诊断标准采用中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会的“中国成人血脂异常防治指南”[7]。如患者既往有口服降糖药及胰岛素史或2次空腹血糖≥7.0 mmol/L则诊断为糖尿病[8]。

综合2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)[9]及各版中医学教材对胸痹(心痛)辨证的相关论述，结合专家经验和建议，进行分析归纳，研究制订本项目中医辨证分型，即痰阻心脉证、心血瘀阻证、气阴虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证。

1.4 检查方法

1.4.1 冠状动脉造影 所有病例均为首次行冠脉造影，使用数字减影心血管造影系统，以JUDKINS法，多体位造影电影记录，左冠一般5个体位，右冠一般3个体位。

1.4.2 造影结果分析 ①病变范围：按病变的支数分为单支病变、多支病变(左主干以2支计)[12]；②病变积分：采用改良的Leaman积分法[12][冠脉病变总积分=∑AL×B×(1-r1)×(1-r2)……][其中增设rn为上段病变狭窄分数占总分(5分)的百分比]。

2 结 果

2.1 不同证型组冠状动脉造影结果 202例冠心病患者中，冠状动脉单支病变者共56例(38.6%)，多支病变89例(61.4%)；冠状动脉存在闭塞病变者共59例(40.7%)；Leaman积分0.00～28.20，平均(10.51±6.60)。

2.2 各组冠脉病变范围、程度比较 各证型组冠状动脉多支病变者的比例从高到低依次为：痰阻心脉证组>心肾阴虚证组>气阴虚证组>心血瘀阻证组>阳气虚衰证组(P<0.05)；各证型组冠状动脉闭塞病变者的比例从多到少依次为：阳气虚衰证组>痰阻心脉证组>心血瘀阻证组>气阴虚证组>心肾阴虚证组(P>0.05)；各证型组冠状动脉病变综合严重程度(冠脉病变Leaman积分)从高到低依次为：痰阻心脉证组>阳气虚衰证组>心肾阴虚证组>气阴虚证组>心血瘀阻证组(P<0.01)(见表3)。

2.3 不同证型组患者侧支形成情况比较 各证型组冠状动脉侧支积分：气阴虚证组>痰阻心脉证组>心肾阴虚证组>心血瘀阻证组>阳气虚衰证组，P<0.05。具体见表3。

表3 不同证型ACS患者冠状动脉造影结果

与痰阻心脉证组比较，*P<0.05；与阳气虚衰证组比较，△P<0.05

3 结 论

本研究分析了ACS患者中医辨证分型和冠脉造影结果之间的关系。研究发现ACS中痰阻心脉证患者人数最多，占总观察人数54.46%。另外，痰阻心脉证组病变范围广泛，其中71.8%的患者为多支病变者，在所有证型组中所占比例最高。此外，痰阻心脉证组冠脉病变Leaman积分最高，显示冠状动脉病变综合严重程度最重。然而，研究发现尽管痰阻心脉证组病变最重，但是侧支并不丰富。与此类似，阳气虚衰证组患者闭塞病变者众多，占到该组人数的80.6%，在所有证型组中所占比例最高，该组冠脉病变Leaman积分仅次于痰阻心脉证组，但是阳气虚衰证组侧支最不丰富。

本研究发现痰阻心脉证组冠脉病变范围最广，阳气虚衰证组冠脉闭塞病变最多，2组侧支循环均不丰富，有研究报道有侧支保护的ACS患者死亡率下降36%[10-11]，据此我们可以推测痰阻心脉证、阳气虚衰证ACS患者病变重、预后差。

《金匮要略》中指出ACS病机为“阳微阴弦”，多以祛痰法作为ACS的传统治法，如栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤等。而本研究证实ACS患者痰阻心脉证、阳气虚衰证病变重、预后差，两者有一定的共同之处。研究结果提示，我们可以温补肾阳、温通心阳、宽胸化痰之法治疗ACS，在此基础上观察病变发展和侧支的生长情况可能是我们下一步的研究方向。

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