加味还少丹联合尼莫同片治疗VCIND患者40例

★ 汪美宝 张卫华 (江西省中医院 南昌330006)

2006年美国国立神经病与脑卒中研究院和加拿大脑卒中网络提出血管性认知损害(vascular cognitive impairment，VCI)统一标准，VCI是指由动脉粥样硬化，血管淀粉样变性，脑血管病事件，脑血管病危险因素(包括高血压，糖尿病，高脂血症)所致的脑卒中、白质疏松、脑萎缩，最终导致的包括痴呆在内的认知功能障碍［1］。加拿大健康和老年研究中心及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上将VCI分为3期:无痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)，血管性痴呆(vascular dementia，VD)和混合型痴呆(mixed dementia)等。中国老年人血管性痴呆 (vasculardementia，VD)的患病率仅次于 Alzheimer病(Alzheime:disease，AD)，在老年期痴呆中占第二位。随着对VD不断的深入研究，学者们逐渐将工作的重心转移到VD早期阶段—无痴呆型血管性认知功能障碍(vascularcognitive impairmentno dementia，VCIND)上来，随时间推移和病情发展，大多数VCIND将发展为血管性痴呆(VD)［2］。及早识别并干预可能延缓甚至阻止痴呆的发生，因此具有重要的临床和社会意义。目前临床仍以西医治疗为主，方法较为单一，不能有效阻断其转化为痴呆的趋势。笔者近年以加味还少丹联合尼莫同片治疗VCIND患者40例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年7月－2012年6月江西省中医院脑病科门诊的脑血管病患者(如脑供血不足、TIA、脑梗死后、脑出血后)并伴有轻度认知功能减退主诉的患者80例，采用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)进行评分，根据评分＜26分同时应不符合痴呆的诊断标准。将80例患者随机分成治疗组和对照组各40例。治疗组中男22例，女18例;平均年龄(70.23士6.16)岁;平均受教育年限(7.60士3.22)年。对照组中男19例，女21例;平均年龄(73.53士7.72)岁;平均受教育年限(7.13土3.56)年。2组患者在性别、民族、年龄、受教育程度、MOCA评分等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 目前对VCI中的VCIND尚无统一的诊断标准，本研究西医诊断标准参照2006年NINDS－CSN关于血管源性认知障碍统一标准的建议制定［3］:(1)有脑梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑白质疏松、高血压、糖尿病、高脂血症等血管性因素。(2)有认知障碍的主诉或家属代诉，要有充分的举例或证据;临床痴呆评定量表CDR评分0－0.5分。(3)患者或亲密看护者报告，患者较先前认知功能下降，且持续6个月以上。(4)按照美国精神医学会的《精神障碍诊断统计手册》第4版修订版(DSM－Ⅳ－R)标准除外痴呆。

中医证型诊断标准:参照张仲瑛［4］主编《中医内科学》第2版痴呆脾肾两虚证标准制订。主症:记忆减退，智能减退，表情呆滞，沉默寡言，腰膝酸软，肌肉萎缩。次症:气短懒言，食少纳呆，口涎外溢，四肢不温，腹痛喜按，耳鸣如蝉，鸡鸣泄泻，舌质或淡白、舌体胖大、苔白或舌红、苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。

在VCIND确诊的基础上，具有2个主症以上，或是一个主症2个次症，即可确诊。

1.2.2 纳入标准 年龄≥55岁且≤80岁;符合西医诊断标准;中医辨证属脾肾两虚证;蒙特利尔认知评估量表(MoCA)分数＜26分;患者同意合作。

1.2.3 排除标准 文盲;存在可致痴呆的其他疾病;有精神疾病史(抑郁、焦虑、谵妄);严重心、肝、肾功能不全;存在干扰药物评价的其它疾病或其它药物使用者。

1.3 治疗方法

2组予尼莫同片 (德国拜耳医药保健有限公司)口服30mg/次，3次/日，连服 3个月;治疗组加用加味还少丹(基本药物:淮山药15g、怀牛膝15g、山茱萸 10g、茯苓 15g、肉苁蓉 10g、陈皮10g、法半夏10g、石菖蒲10g、巴戟天15g、远志10g、杜仲10g、小茴香 10g、枸杞子 10g、熟地黄 10g、当归 15g、川芎15g、三七6g)，并在辨证基础上隨症加减，水煎服，日1剂，早晚各150mL温服，连服3个月。

所有病人均给予控制高危因素(高血压、糖尿病、心血管疾病等)治疗。

1.4 观察指标

评价VCIND脾肾两虚患者治疗前后记忆和认知功能的恢复情况。使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。

1.5 疗效标准

评定标准:以MoCA评分为主要参考指标，采用尼莫地平法计算疗效指数。

疗效指数=(治疗后积分－治疗前积分)/治疗前×100%。显效:疗效指数≥20%;有效:疗效指数＜20%且≥10%;无效:疗效指数＜10%且≥0%;加重:疗效指数＜0%。

1.6 统计学方法

全部数据的统计由spss12.0处理，计量资料用均数土标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析，治疗前后比较采用独立样本t检验。

2 结果

见表 1、2。

表12 组治疗前与治疗后MoCA评分比较(±s)

表12 组治疗前与治疗后MoCA评分比较(±s)

注:2组治疗后分别与治疗前比较，P＜0.05;治疗后治疗组与对照组比较，P＜0.05。

治疗前 治疗后对照组组别 n 40 22.55±1.28 24.82±2.13 40 22.06±2.17 23.28±2.28治疗组

表2 2组临床疗效比较 例

3 讨论

VCIND西医发病机制尚不完全明确，可能与各种脑血管病变引起中枢神经系统损害从而导致神经递质系统的功能障碍有关，目前主要认为是乙酰胆碱(Ach)和谷氨酸(Glu)减少。VCIND病理改变的主要特点是血管病变，血管病变不仅与缺血相关，也包括管壁异常，在大体病理学上，主要表现为小动脉玻璃样硬化和动脉粥样硬化，可见血管壁不同程度的增厚、管腔狭窄、管壁欠光滑、管壁的弹性减弱以及淀粉样变以及较严重的半球内的多发性梗死、海马等重要部位的梗死和皮质下梗死等不同的类型［5］。

VCIND是一个相对较新的概念，在中医学中没有相应的病名，目前多以“呆症”、“健忘”论述。该病中医辨证及治疗原则与痴呆无异，古代医家多认为，该病多因年老体衰，肾精亏虚，精血内耗，脑失所养，诸窍失聪所致。另有医家认为该病当从瘀论治。张仲景认为阳明瘀血可致健忘。清代陈士铎在《辨证录》中指出:“治呆无奇法，治痰即治呆”，并提出开郁逐痰。血管性痴呆其病位在脑，病机属本虚标实之证，以脾肾两虚为本，加上痰阻血瘀互为影响，三者不可截然分开。不能简单地分成某证治疗，治疗必须虚瘀痰综合权衡，三者兼顾。

还少丹源于《洪氏集验方》，方中熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲、怀牛膝补益脾肾;肉苁蓉、巴戟天、小茴香可同补命门相火之不足，火旺则土强而脾能健运矣;更用茯苓、淮山药、陈皮益气健脾而补后天;菖蒲、法半夏、远志祛痰宣窍;当归、川芎、三七活血化瘀。诸药合用，同补先、后天之本，虚、痰、瘀标本兼治，共奏脾肾双补，化痰祛瘀之功。现代药理研究表明:主要有抗衰老，调整内分泌功能，兴奋免疫功能，促进机体代谢，适应原样作用。

尼莫地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，研究表明［6］其高脂溶性对脑血管有高度的选择性扩张作用，使其更易通过血脑屏障，在扩张脑血管同时不增加脑代谢，不增加脑的耗氧，显著改善脑动脉血流量，不会产生盗血现象，且其对缺血损伤组织的血液灌注量显著高于正常组织，对周围血流及血压即对心脏血流的动力学影响较小。姚新生认为［7］尼莫地平是目前为止发现的选择性扩张脑血管作用最强的钙通道阻滞剂，有改善脑供血和保护神经元的双重作用。钙超载是神经元死亡的最后道路，尼莫地平能阻断钙通道，防止钙超载，保护神经元。尼莫地平还有抑制过氧化，减少自由基产生等作用。综上所述，尼莫地平具有扩张脑血管、改善脑血流和保护神经元的作用，其血管干预于认知功能损害的极早期进行，可有效改善患者认知功能障碍。

本项研究采用MoCA量表的评分对80例患者进行评定及干预治疗。结果显示:(1)2组治疗后与治疗前MoCA评分比较有显著性差异(P＜0.05)。(2)2组临床疗效比较有显著性差异(P＜0.05)。结果表明，尼莫同治疗VCIND患者较用药前认知功能有明显改善，加味还少丹联合尼莫同对VCIND脾肾两虚证患者疗效更好。

综上所述，临床应用加味还少丹联合尼莫同对VCIND脾肾两虚证疗效确切，可防治VCIND患者向痴呆方向转变，可早期予加味还少丹联合尼莫同以改善认知及日常生活能力。近年来VCIND概念的提出也与中医的“治未病”理念吻合。

［1］Wallin A.Dichgans M.Marler RJ，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke－－Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards［J］.Stroke.2006.37(9):2 220－2 241.

［2］孔杰辰，林黎娟.血管性认知障碍(VCI)的早期诊断和干预［J］.中国医疗前沿，2010，5(2):20.

［3］Neuropathology Group.Medical Research Counil Cognitive Function and Aging Study.Pathological correlates of late－ onset dementiain a multicentre，communit y－based population in England and Wales.Neuropathology Group of the Medical Research Council Cog－nitive Function and Ageing Study(MRCCF AS)［J］.Lancet，2001，357(9251):169 －175.

［4］张仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:173.

［5］张正生，岳春贤，张志珺.轻度认知功能障碍与血管性认知障碍的比较［J］.中国卒中杂志2009，4(3):183.

［6］郭民旺，汪小荣，徐武，等.尼莫地平对脑梗死后认知功能的影响［J］.中国医疗前沿现代中西医结合杂志，2011，20(36):4 669－4 670.

［7］姚新生.脑心通联合尼莫地平治疗血管性痴呆的临床研究［J］.华中科技大学学报2011，40(4):490－492.