三种不同内固定方法治疗髌骨粉碎性骨折的疗效比较

李新华，李进恒，罗伟彬 (广东省东莞市樟木头人民医院，广东 东莞 523633)

髌骨骨折是临床骨科中较为常见的一种骨折，其发病率呈逐年上升的趋势。髌骨骨折尤其是粉碎性骨折，常由直接暴力所致，患者常因不能获得稳定且牢固的内固定而被迫采用部分或者全髌骨切除术治疗，由此而导致患者膝关节生物力学紊乱以及功能障碍［1］。临床研究资料显示，保留髌骨、解剖复位和有效固定是维持患者支点、滑车以及稳定膝关节生理功能的重要保证［2］。鉴于目前临床中的手术治疗方法较多但是疗效不一，我们对近年来我院采用的几种不同内固定方法对髌骨粉碎性骨折患者进行治疗的效果进行比较，探讨粉碎性骨折的理想内固定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本文选取的研究对象为2005年1月～2011年12月我院收治的92例髌骨粉碎性骨折患者的临床资料。其中男57例，女35例;年龄最小18岁，最大76岁，平均(45.3±5.5)岁。在患者受伤原因中，车祸伤42例，摔伤30例，坠落伤10例，重物砸伤6例，击打伤4例;患者中有74例合并有其他创伤，有12例合并Ⅱ级脑损伤，10例合并脊柱骨折，14例合并肋骨骨折，9例合并腹部创伤。所有患者术后均随访4～18个月，平均(11.5±3.5)个月。按照内固定的方式将其分为三组，分别为克氏针张力带治疗组30例(A组)，钢丝环扎治疗组31例(B组)，镍钛聚髌器治疗组31例(C组)，三组患者在性别、年龄以及受伤原因等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均在硬膜外麻醉或者蛛网膜下腔阻滞麻醉下于大腿上三分之一处绑气囊止血带，常规消毒和铺巾后，于髌前正中作一长约12 cm纵行切口，并逐层切开以显露髌前腱膜、骨折线，清除关节腔内、骨折面上血块，复位骨折后以巾钳临时固定，切开髌旁支持带，观察髌骨关节面平整情况，尽可能地使骨折实现解剖复位。内固定方法:A组:由髌尖至髌底纵向 (或者由外至内穿入)两枚克氏针，两端露出骨皮质外0.5 cm左右，于上极将针端折弯，必要时可再加斜向穿克氏针，之后用一根1 mm钢丝绕过同一克氏针尖针尾端并于髌上极扭紧打结;另一针同样方法固定。B组:首先取0.8 mm钢丝于髌骨周缘环扎，再于髌腱下近髌骨上下缘穿过钢丝，使之在髌前成“8”字型，最后于内或外上或下角扎紧固定。C组:将于冰盐水中浸泡且扳开的髌骨爪置于髌骨的上下极，再以热盐水使其迅速复原以使髌骨爪牢固地固定于髌骨的上下极间。

1.3 效果判定标准［3］:髌骨关节面平整且膝关节无疼痛，患者主动屈膝在120°以上且股四头肌无萎缩的为优;患者的关节面台阶小于1.5 mm且膝关节无疼痛，主动屈膝在90～120°之间，股四头肌无萎缩，行走自如的为良;患者髌骨关节面台阶在1.5～3 mm，膝关节活动时可有轻度疼痛，主动屈膝在60～90°之间，股四头肌有明显萎缩，平地行走可发生轻度跛行，上下楼梯不便为可;髌骨关节面台阶大于3 mm且膝关节活动时出现明显疼痛，主动屈膝小于60°，股四头肌出现明显的萎缩，平地行走时也可见跛行和不能下蹲为差。

1.4 统计学处理:所有数据均采用SPSS13.0软件进行处理和分析，计数采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者的骨折均临床愈合，术后随访6～18个月，平均(11.5±3.5)个月，骨折平均愈合时间4个月。三组的优良率分别为83.3%、80.6%和96.8%，C组显著高于A组和B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组内固定方法的效果比较［例(%)］

3 讨论

髌骨在膝关节功能的维持方面发挥着重要的生理作用。从髌股关节运动的特殊性以及生物力学所提供的依据考虑，对于严重粉碎性髌骨骨折，作为伸膝装置中间结构的髌骨保持完整具有重要的临床意义［4］。临床对髌骨粉碎性骨折治疗原则是最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。

目前临床中对髌骨粉碎性骨折的手术治疗方法较多，但是疗效不一。为此，我们对近年来我院采用的几种不同内固定方法对髌骨粉碎性骨折的患者进行了治疗的效果进行总结和分析。研究结果显示，几种方法治疗的患者骨折均临床愈合，术后随访6～18个月，其中镍钛聚髌器治疗的优良率显著高于其余两组。研究中A组采用的克氏针张力带固定法，因固定稳定和操作简单而曾经被临床广泛使用，但是此方法治疗后的并发症较多，如克氏针断裂、钢丝松脱、针尾触痛等时有发生;另外，此方法对于严重粉碎性髌骨骨折以及上下极骨折，常因穿刺困难或者反复穿针带来附加骨折，从而导致其适应证缩小。B组中钢丝环扎内固定方法可将骨块向中心聚合固定，但是无抗张力作用，使得在进行膝关节锻炼时，骨折块容易发生移位，术后再辅以外固定时，对膝关节的早期功能锻炼具有一定的限制。随访中也经常观察到患者有术后膝关节受限的现象。C组的镍钛记忆合金聚髌器具有较好的组织相容性，并且骨折内固定的接触面积较大，其主要为张力侧固定，符合髌骨、髌骨关节的解剖学和生物力学特点，可不间断地向骨断端施加聚合压力，能把粉碎的髌骨容易地固定和维持直至骨愈合，另外，其纵向的压应力也足以抵消股四头肌收缩或屈膝运动产生的张应力，对于患者开展早期的功能锻炼有利。由此可见，本研究中C组患者的优良率显著高于其他两组。另外，根据我们的临床经验，对于严重粉碎性髌骨骨折的患者，应于术后石膏托外固定1周后再行膝关节功能锻炼，既有利于碎骨片间形成纤维连接，又有利于关节囊、扩张部的修复。

总之，镍钛聚髌器用于髌骨粉碎性骨折的治疗明显优于其他两种方式，是较为理想的内固定方法。

［1］孙秋成，许万洲.不同方法治疗髌骨粉碎性骨折的疗效比较［J］. 中医正骨，2008，20(9):57.

［2］李 阳，欧阳跃平，苟三怀，等.三种不同内固定植入物治疗髌骨粉碎性骨折的效果比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(4):760.

［3］许家祥.两种术式治疗髌骨粉碎性骨折46例疗效观察［J］. 中国医药指南，2011，9(34):145.

［4］蔡延禄，林瑞忠，张伟达.基层医院几种内固定法治疗髌骨骨折的疗效观察［J］.广东医学，2009，30(3):414.