选择性激光小梁成形术与拉坦前列腺素滴眼液降眼压作用的比较研究

李忠强 闫小四 马景学

原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是一种以视神经、视乳头病变和视野缺损为特征的致盲性眼病。多种因素在其发病中起重要作用，而病理性高眼压是青光眼相关视神经损害的最危险因素，故降低和稳定眼内压是青光眼治疗的首要任务。目前临床降低眼压的方法主要有药物、激光和手术三种。长期降眼压药物治疗对眼部和全身副作用较大，患者的依从性差。虽然近年来前列腺素类制剂(如拉坦前列腺素滴眼液)的临床应用减少了患者用药的种类及剂量，但其昂贵的价格使我国广大的青光眼患者望而却步。而手术治疗中远期疗效不佳，难以成为青光眼患者的首选治疗方案。基于以上原因，越来越多的眼科医生开始关注开角型青光眼的激光治疗。Wise等［1］1979年首次报道氩激光小梁成形术(argon laser trabeculoplasty，ALT)可成功降低POAG的眼内压，后经国内外眼科医生的临床应用发现，虽然ALT可以安全而有效的降低POAG的眼压，但降压效果不能持久，分析原因可能与ALT对小梁网可造成凝固性破坏并对周围无色素细胞和组织产生热损伤有关［2］。为了解决上述问题，Latina等［3］在 1995年首先对选择性作用于色素性小梁的激光进行研究，发现倍频Q开关Nd:YAG激光能选择性作用于色素性小梁细胞，具有确切的降低眼压效果，对周围组织无热损伤和热凝固作用，即选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)。SLT的应用为开角型青光眼患者的治疗开辟了一条新的途径。本研究探讨SLT与拉坦前列腺素滴眼液在POAG治疗中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011年1月至2012年6月河北医科大学第二医院收治的最大耐受药物治疗(maximal tolerated medical therapy，MTMT)眼压未达到靶眼压的POAG患者21例共38只眼，随机分为SLT组及拉坦前列腺素组。SLT组11例20只眼，其中男8例，女3例;年龄18～66岁，平均年龄(41±17)岁。拉坦前列腺素组10例18只眼，其中男7例，女3例;年龄18～67岁，平均年龄(40±17)岁。此处MTMT指联合使用β-受体阻滞剂，拟胆碱能药物和口服碳酸酐酶抑制剂的最大耐受剂量。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)治疗眼经临床检查(眼压、眼底、视野、房角)为符合 MTMT眼压未达到靶眼压的POAG;(3)用药情况下治疗眼眼压22～30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，矫正视力≥0．1;(4)愿意参加26周临床研究，提供书面同意并接受随访。排除标准:(1)治疗眼为非单纯性开角型青光眼患者(如炎症、新生血管性、外伤等);(2)患者有智力障碍，不能理解治疗流程和提供同意书;(3)怀孕;(4)年龄＜18岁;(5)治疗眼曾接受滤过手术或在26周随访过程中有可能需要接受其他眼部手术;(6)治疗眼状况不好，小梁结构看不清;(7)患者需全身应用类固醇激素;(8)由于全身疾病不能耐受激光手术或药物治疗。

1．2 主要设备仪器 裂隙灯显微镜(TOPCON，JAPAN)，间接眼底镜(Ra-200型，北京)，压陷式眼压计(苏州)，全自动视野计(TOPCON2020，日本)，Lumenis Selecta dute 激光器(美国)。

1．3 方法 治疗前2组均详细询问病史和目前使用抗青光眼药物的名称、剂量和方法，进行全面眼科检查并记录，包括:视力(标准对数视力表)，眼压(采用双盲法测量实际眼压)，眼前后节，视野(使用阈值视野)，房角镜及眼底杯/盘比检查。治疗前3周内至少测6次实际眼压，取平均值作为基础眼内压。SLT组:治疗眼爱尔卡因表面麻醉，置专用房角镜，接受Lumenis Selecta dute激光器治疗，采用SLT档激光即倍频Q-开关Nd:YAG激光，治疗参数:波长532 nm，脉冲时间3 ns，光斑直径400 μm，光斑相邻但不重叠，点数50～80个。初始能量设置为0．8 mJ，以刚好看到小气泡后减少0．1 mJ为治疗能量。照射范围为上方180°小梁网。记录能量水平变换时所用的脉冲数和所用的总共能量。术后治疗眼点用复方硫酸新霉素滴眼液(1 ml含硫酸新霉素3．0 mg、地塞米松磷酸钠1．0 mg、玻璃酸钠2．0 mg)，4次/d，共5 d。术后2 h内每小时监测眼压。若与术前相比眼压升高超过5 mm Hg，加用噻吗洛尔滴眼液一次，同时继续监测眼压。患者于治疗后 1 d、1、2、4、8、14、26 周复诊。每次复诊均行视力、实际眼压、裂隙灯显微镜及眼底镜检查。14周时复查房角镜，26周时复查视野。拉坦前列腺素组:治疗眼点用拉坦前列腺素滴眼液(美国辉瑞公司)每晚(19∶00)一次，每次一滴。治疗后随访同SLT组。

1．4 疗效评价 与基线眼压相比，眼压下降≥4 mm Hg，且眼压≤20 mm Hg，随访过程中视杯和视野无改变者定为显效;眼压下降≥4 mm Hg，但眼压21～23 mm Hg，随访中视杯或视野无改变为有效;眼压下降＜3mm Hg，眼压≥24 mm Hg，随访过程中视杯或视野进行性改变为无效。

1．5统计学分析应用SPSS13．0统计软件，计量资料以±s表示，组间各时间点眼压与基线眼压比较采用方差分析，组间眼压下降值比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 SLT组治疗前后眼压变化 采用测量实际眼压，取术前3周内6次眼压的平均值作为基线眼压。SLT治疗后1 h、1 d、1周、2周、4周、8周、14周、26周的眼压均较基线眼压降低，差异均差异有统计学意义(P＜0．01)。其中术后1 d的眼压最低，降压幅度为(8±4)mm Hg(31%)，与其他各时间点眼压相比差异有统计学意义(P＜0．01)。术后6个月时平均眼压(18．9 ± 2．8)mm Hg，眼压降低幅度为(5．2 ± 2．4)mm Hg(19%)。其中眼压较术前降低≥4 mm Hg的有18只眼(90．0%)。其中显效15 眼(75．0%)，有效3 眼(15．0%)，无效2 眼(10．0%)。见表1。

表1 基线眼压及SLT治疗后不同时间点眼压

2．2 拉坦前列腺组治疗前后眼压变化 治疗后各时间点的眼压均较基线眼压降低，但术后1 h差异无统计学意义(P＞0．05)，其他时间差异均有统计学意义(P ＜0．01)，治疗1 d后各时间点眼压降低幅度有统计学意义(P＜0．01)。术后6个月时平均眼压(19．1±2．3)mm Hg，眼压降低幅度为(5．5±2．3)mm Hg(22%)。眼压较术前降低≥4 mm Hg的有16只眼(88．9%)，其中显效 14 眼(77．8%)，有效 2 眼(11．1%)，2 眼无效(11．0%)。见表 2。

表2 基线眼压及拉坦前列腺素治疗后不同时间点眼压

2．3 2组眼压下降值比较 2组眼压下降绝对值(ΔIOP)及百分比(ΔIOP%)，治疗后1 h和1 d 2个时间点差异有统计学意义(P＜0．05或 ＜0．01)，其余时间点差异均无统计学意义(P ＞ 0．05)。见表3。

表3 2组眼压下降绝对值及百分比比较

2．4 2组治疗后平均抗青光眼用药 SLT组治疗前平均抗青光眼用药(2．6 ±0．5)种，治疗后 6 个月为(1．6 ±0．7)种;拉坦前列腺素组治疗前平均抗青光眼用药(2．5±0．5)种，治疗后6个月为(1．4±0．6)种。

2．5 并发症 SLT组20眼中1例(5．0%)发生一过性眼压升高(眼压升高超过5 mm Hg)，点用噻吗洛尔滴眼液一滴2 h后眼压降至正常;18例(90．0%)发生轻度前房炎性反应，以浮游细胞为主，给予复方新霉素滴眼液点眼，4次/d，3 d内炎性反应均消失;未见全身不良反应发生。术后3个月房角检查均未发现有周边虹膜前粘连发生。拉坦前列腺素组18只眼中5例(27．8%)用药后24 h内发生结膜轻中度充血，一般1～2 h后自行缓解，继续用药4～5 d后上述症状消失;3例(16．7%)出现眼部异物感，症状均于用药后3～5 d消失。未见虹膜色素加深、睫毛增粗增长、黄斑囊样水肿、虹膜睫状体炎及其他与药物有关的眼部及全身不良反应发生。

3 讨论

POAG治疗治疗主要目标是将眼压降低至不产生视神经损害的安全水平。长期应用抗青光眼药物可导致结膜的慢性炎症，降低了以后滤过手术的成功率，且传统抗青光眼药物用药次数多、品种多，局部及全身不良反应较大，患者的依从性低，难以保持长期规律性用药。随着显微手术技术的日益完善，青光眼滤过手术的成功率有所提高，但术后并发症较多，远期疗效差，难以成为青光眼患者的首选治疗方案。

1979年Wise等［1］首次报告用低能量氩离子激光小梁成形术(ALT)治疗POAG，其降压机制尚无定论，一般认为是激光的热效应使小梁纤维板层收缩，加宽了小梁间隙，同时打开了Schlemm’s管，从而减少了房水排出阻力而降低眼压。经二十余年的临床实践，ALT的安全性和有效性已得到临床医生的广泛接受，但ALT对小梁网可造成凝固性破坏并对周围无色素细胞和组织产生热损伤，且在激光斑之间形成膜样结构和瘢痕组织，从而使降眼压效果不能持久，并限制了激光治疗的重复应用和进一步药物治疗的效果［2，4，5］。由于上述缺点，ALT 仍不能代替抗青光眼药物成为治疗开角型青光眼的首要选择。

为了解决上述问题，1995年Latina等［3］发明了选择性激光小梁成形术(SLT)。人眼功能小梁由两种细胞组成，即含有色素的小梁细胞和不含色素的小梁细胞。它选择性作用于色素性小梁细胞，而对无色素细胞及周围组织结构无热损伤及凝固作用，使邻近组织不受损害，保持了小梁组织的结构完整，应用于治疗POAG并取得了良好疗效。与ALT相比，SLT是更合理更安全的激光治疗方法。

拉坦前列腺素滴眼液是近年出现的一种新型降眼内压药物，其主要成分是0．005%的拉坦前列腺素，为前列腺素的衍生物。拉坦前列腺素不抑制房水生成，不改变房水流畅系数却可以使人葡萄膜巩膜途径的房水外流量增加，其主要机制是松弛睫状肌，增加睫状肌肌束间隙，降解睫状肌细胞外基质，使房水经睫状肌肌束间隙进入睫状体和脉络膜上腔的阻力变小，从而通过巩膜胶原间隙或神经血管间隙排出眼外而到达体循环［6，7］。该药对POAG具有良好的降压效果，且使用安全方便(每天1次)，患者依从性增加，降压作用稳定持久，局部及全身不良反应较小，是目前最好的降眼压药物，也是国内外POAG的一线治疗药物［8］。但该类药物缺点是价格昂贵，长期使用给患者造成较重的经济负担，就我国国情而言，短期期内还不能使其成为大多数POAG患者的首选治疗药物。

从本研究结果看，SLT术后6个月时平均眼压为(18．9±2．8)mm Hg，眼压平均下降幅度为(5．2 ±2．4)mm Hg(19%)，20眼中有18眼(90．0%)取得有效以上治疗效果，眼压下降≥4 mm Hg，随访过程中无视杯或视野进行性改变。治疗后不同时间眼压值与基线眼压值相比均有显著性差异(P＜0．01)。仅2眼(10．0%)治疗无效。这一结果和国外的研究结果接近，Gracner等［9］对90眼POAG行SLT手术后1年眼压平均下降5．4 mm Hg;Weinand等［10］对52眼POAG行SLT术后一年眼压平均下降6．0mmHg。本研究还发现，SLT治疗后1 d，患者平均眼压下降幅度最大(8±4)mm Hg(31%)，而文献报道，ALT治疗后1周眼压下降幅度最大［11］，这可能与两者的降压机制不同有关。SLT术后1 d，小梁网激光作用点被激活的巨噬细胞数量迅速增加，这些巨噬细胞通过吞噬清除功能小梁网上被激光损伤的色素性小梁细胞，增加了小梁网的房水外流功能，使眼压在短时间内迅速下降，之后随着时间延长，小梁网的巨噬细胞数量逐渐减少，其房水外流功能逐渐减弱，眼压下降幅度减小并趋于稳定。ALT术后，激光的热效应使小梁网纤维板层收缩，加宽了小梁间隙，通过减少房水排出阻力而降低眼压，而上述小梁网的结构改变于术后1周时趋于稳定，从而达到最大降压效果。

拉坦前列腺组术治疗后6个月平均眼压(19．1±2．3)mm Hg，眼压下降幅度为(5．5 ±2．3)mm Hg(22%)，18 眼中有16眼(88．9%)取得有效治疗结果，2眼(11．1%)无效。治疗后不同时间眼压值与基线眼压值相比有显著性差异(P＜0．01)。2组患者眼压下降值除治疗后1 h和1 d 2个时间点有显著性差异(P＜0．01)以外，其他各时间点差异均无显著性(P＞0．05)。2组治疗6个月时的平均使用降眼压药物均有所减少。由此可见，SLT与拉坦前列腺素均能有效降低POAG的眼内压，且降压效果无显著差异，但SLT能够更快速降低眼压。

SLT有1例(5．0%)发生一过性眼压升高，18例(90．0%)发生轻度前房炎性反应，未发生全身不良反应;术后3月房角检查均未发现有周边虹膜前粘连发生。文献报道，ALT术后一过性眼压升高发生率为25% ～53%，并可能发生前房出血、角膜上皮损伤、周边虹膜前粘连等眼部并发症［12］，由此可见，SLT较ALT更为安全。拉坦前列腺素组有5例(27．8%)发生结膜轻中度充血，均出现在用药后24 h内，一般1～2 h后自行缓解，继续用药4～5 d后上述症状消失。未见虹膜色素加深、睫毛增粗增长、黄斑囊样水肿、虹睫炎及其他眼部改变，未见全身不良反应。文献报道，1%～3%的患者在使用适利达时出现虹膜色素加深，且色素增加与虹膜原来的颜色有关，好发于混合色虹膜，均匀颜色的虹膜则不易发生此症［13］。本实验未发现虹膜颜色改变，推测与患者均为均一棕色虹膜及观察时间较短有关。2组均没有严重的眼部及全身不良反应发生，说明SLT与拉坦前列腺素在降低POAG眼压方面都是安全的。

由于SLT具有操作简便，患者痛苦小，经济负担轻，患者依从性增高、能快速降低眼压等优点。故SLT是ALT之外的另一种更合理而安全的激光治疗方法，对于那些不能耐受或不能遵守医嘱用药的患者，以及不能负担高昂医药费的患者，SLT可做为首选治疗方式而不影响将来手术的成功率。

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