盐酸法舒地尔联合依达拉奉治疗外伤性脑梗死的疗效观察

黄汉文 宋同均 邓远兰 王士强 张琦辉 黎志迪 刘裕浩 魏建功

外伤性脑梗死(posttraumatic cerebral infarction，PTCI)是颅脑外伤后较为常见，也是较为严重的并发症之一，PTCI的发生明显增加患者的病死率和病残率［1］，严重影响患者的预后。盐酸法舒地尔为Rho激酶抑制物，依达拉奉为氧自由基清除剂，两者已被广泛应用于缺血性脑损害治疗中，而两者联合治疗PTCI的报道笔者较为少见。应用盐酸法舒地尔联合依达拉奉治疗PTCI，取得较好效疗，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2009年6月至2012年12月符合入选条件患者80例，男52例，女28例;年龄16～70岁，平均35．5岁。均有颅脑外伤史，其中交通车祸伤48例，高处坠落伤20例，硬物打击伤12例。入院时GCS评分3～8分54例，9～12分18例，13～15分8例。瞳孔正常28例，单侧瞳孔散大45例，双侧瞳孔散大7例。首次颅脑CT诊断:脑挫裂伤62例，其中并发脑内血肿12例，硬膜下血肿18例，硬膜下/外血肿及脑内血肿27例，弥漫性轴索损伤5例;单纯硬膜外血肿13例;单纯蛛网膜下腔出血5例。合并颅底骨折22例。所有患者首次

颅脑CT检查时无脑梗死征象，后经复查颅脑CT证实为PTCI，影像学表现为沿供血动脉分布的不规则或楔形低密度灶，边界较清晰。脑梗死部位及分型［2］:额、颞、枕单脑叶型(或局灶型)脑梗死24例，挫伤出血型(混合型)脑梗死40例，多脑叶型(大面积型)脑梗死12例，脑干梗死4例。排除既往有脑梗死及严重基础病病史、凝血机制明显异常、多器官功能不全或衰竭、颅内活动性出血未控制的患者。患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。2组性别比、年龄、GCS评分、梗死部位及分型等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 有手术指征患者，行开颅血肿清除术，必要时去骨瓣减压。其中18例行骨瓣开颅血肿清除术，32例行去骨瓣减压术(包括5例行再次扩大骨窗或内减压术)。证实发生脑梗死后2组均予相同的基础治疗:20%甘露醇脱水降颅压，低分子右旋糖酐、舒血宁注射液等。治疗组加用盐酸法舒地尔30 mg及依达拉奉30 mg，各加入0．9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，2次/d，疗程2周。

1．3 判断标准 治疗前和治疗后14、28 d根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)评定脑损伤严重程度，随访3个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)评定临床疗效。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组GCS评分比较 治疗前2组GCS评分差异无统计学意义(P＞0．05);治疗14 d时，对照组评分有所升高，治疗组评分明显升高;治疗28 d时，对照组评分亦升高明显，治疗组评分升高更为显著;治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 1。

表12组GCS评分比较n=40，分，±s

表12组GCS评分比较n=40，分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01;与对照组比较，△P ＜0．05

14 d 28 d治疗组 6．1±1．0 9．0±1．1＊△ 13．2±1．0#△组别 治疗前对照组 6．2 ±1．1 8．1 ±1．0 11．0 ±1．1*

2．2 2组患者3个月后GOS比较 治疗组预后优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0．05)。见表2。

表2 2组患者3个月后GOS比较 n=40，例(%)

2．3 不良反应 治疗过程中，2组定期复查血常规、凝血功能及肝肾功能等，除个别患者出现轻度头晕、头痛及面部潮红、转氨酶升高外，均未见出血倾向及过敏等严重不良反应。

3 讨论

PTCI发生机制比较复杂，郝继恒等［3］认为，脑组织移位对颅内血管的牵拉压迫、颅内大血管的机械性损伤、外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、外伤后血液浓缩高凝状态等因素是PTCI发生的主要机制。在发生脑梗死后，梗死灶会产生大量自由基，引起“瀑布式”连锁反应，破坏细胞膜结构，使膜的通透性增加，离子转运功能和细胞器功能发生一系列病理生理改变，导致神经细胞损伤或凋亡，造成脑功能障碍，影响患者预后。PTCI目前尚无特殊有效疗法，甘露醇、低分子右旋糖酐、舒血宁注射液等药物具有降颅压减轻脑水肿、降低血液黏稠度、增加红细胞变形能力、降低血小板聚集、增加有效脑灌注、改善脑微循环等作用，作为常规治疗用于PTCI。

盐酸法舒地尔是一种新型的钙离子拮抗剂，为Rho激酶抑制物，通过抑制肌球蛋白轻链激酶(MLCP)，阻止钙离子内流，选择性扩张痉挛的脑血管，有效增加脑血流量，改善脑组织微循环，减轻脑组织缺血损伤，而不产生和加重脑“盗血”现象［4］。盐酸法舒地尔可促进纤溶酶原激活及纤维蛋白溶解，降低纤维蛋白原的含量，降低血液黏稠度，改善脑梗死局部脑血流。此外，盐酸法舒地尔能降低谷氨酸盐的兴奋性神经毒性作用，减轻迟发性神经元缺血性损害;抑制炎性因子分泌，有效阻断炎性因子作用［5］;能抑制Rho激活，上调内皮细胞eNOS活性，使局部脑血流量增加，促进轴突生长［6］;可以通过抑制Rho激酶从而影响形胶质细胞的形态［7］，促进神经细胞修复。依达拉奉是一种新型的强效自由基清除剂，血脑屏障的通透率高，通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，促进前列环素的生成，减少炎性介质的产生，从而使羟自由基的浓度降低，保护缺血半暗带的神经元细胞，减轻缺血继发性脑损害。依达拉奉能抑制脂质过氧化及一氧化氮诱导合成酶的表达，延迟神经元细胞的凋亡，减少过氧化物的堆积，挽救梗死灶周围的缺血半暗带。同时，依达拉奉还可抑制脑血管内皮损伤，减轻脑水肿及神经功能损伤，提高患者的生存质量［8］。

本研究结果显示2组治疗后GCS及GOS均有改善(P＜0．05)，但治疗组明显优于对照组(P＜0．05)。不良反应少，除个别患者出现轻度头晕、头痛及面部潮红、转氨酶升高外，未发现与其有关的严重不良反应。

综上所述，盐酸法舒地尔联合依达拉奉治疗PTCI，能发挥两者不同的神经保护机制，互为补充协同，有效且安全，可在临床推广应用。

1 只达石，崔世民，张赛主编．重型颅脑损伤救治规范．第1版．北京:人民卫生出版社，2001．57-61．

2 陈登，杨兵，裴永恩，等．儿童外伤性脑梗死CT分型与临床预后关系探讨(附60例分析)．中国临床神经外科杂志，2007，12:745-747．

3 郝继恒，毛伯镛．PTCI的研究进展．国际神经病学神经外科学杂志，2006，33:357-360．

4 喇俊荣，侯建华．早期应用盐酸法舒地尔治疗急性脑梗死的疗效观察．河北医药，2011，33:1347-1348．

5 罗洁，闵苏．新型脑、心血管活性药——法舒地尔．中国新药与临床杂志，2006，25:941-945．

6 时国兵，朱政鸣，唐文渊．Rho/Rho激酶信号通路与轴突导向和再生的研究进展．重庆医学，2006，35:2285-2287．

7 Abe K，Misawa M．Astrocyte stellation induced by Rho kinase inhibitors culture．Brain Res Dev Brain Res，2003，143:99-104．

8 李学全，李文敏．依达拉奉联合血塞通治疗性脑梗死患者的疗效观察．中国基层医药，2011，18:2790-2791．