大剂量盐酸氨溴索对ARDS的临床研究

徐智会 张文军

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)主要的病理变化是以肺水肿、透明膜的形成及肺不张为主，基于肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强，主要临床表现为进行性呼吸窘迫及低氧血症。本病具有发病急、发展快、预后差的特点。引发ARDS最主要因素是感染、创伤和休克，以上三种因素占其全部诱因的70%以上［1］。对于ARDS的治疗，最基本的是找出感染病灶给予相应的抗生素，并进行呼吸支持治疗。本研究根据肺损伤的发病机制，探究大剂量盐酸氨溴索对ARDS的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年2月至2012年9月我院治疗的ARDS 40例，诊断标准:(1)具有诱发ARDS的高危因素;(2)起病突然、呼吸频繁或窘迫;(3)出现低氧血症:PaO2/FiO2≤200 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);(4)患者行胸部X线检查肺部可见浸润阴影;(5)PAWP≤18 mm Hg，或在临床上能排除心源性肺水肿。患者随机分成A、B组，每组20例。A组:男12例，女8例;年龄39～59岁，平均年龄(49±8)岁;B组:男14例，女6例;年龄41～60岁，平均年龄(52±8)岁。2组患者性别比、年龄等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 所有患者均接受一般治疗。当患者FiO2＞0．6，PaO2＜60 mm Hg，SaO2＜90%，通常采取以呼气未正压通气(PEEP)为主的治疗。在保证患者维持有效血容量的情况下，以0．3～0．5 kPa为起始水平，逐渐增加至合适的PEEP水平。部分患者可能用PEEP效果不佳，此时可选择反比通气(IRV)，在用此方法时应注意控制MAP不超过1．37 kPa。创伤出血较多的患者，需要考虑输入新鲜血液以维持正常的血容量，如使用库存血则应须要用微型过滤器以避免栓塞。A组患者给予加注了1 100 mg/500 ml的氨溴索(商品名沐舒坦，勃林格殷格翰药业)的0．9%氯化钠溶液500 ml，缓慢静脉滴注3 h，1次/d;B组患者给予500 ml 0．9%氯化钠溶液作为对照，缓慢静脉滴注3 h，1次/d。治疗1周后，2组患者在同一时间抽取动脉血2 ml，置于肝素钠抗凝管中进行血气分析;再根据患者当时的体征、实验室检查结果等方面的指标综合评定患者治疗后的肺损伤情况［2］。

1．3统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组血气指标比较 治疗前2组患者的血气指标差异无统计学意义(P＞0．05)，治疗后2组患者的血气指标与治疗前明显升高(P＜0．05或＜0．01)，A组血气指标明显高于B组(P ＜0．05)。见表1。

表12组血气指数比较n=20，±s

表12组血气指数比较n=20，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01;与 B 组比较，△P ＜0．05

?

2．2 2组肺损伤评分比较 治疗前2组患者的肺损伤评分比较无显著性差异(P＞0．05)。治疗后，2组评分较治疗前明显降低(P ＜0．05或＜0．01)，且A组患者治疗后的评分明显低于B组(P ＜0．05)。见表2。

表22组肺损伤害评分比较n=20，分，±s

表22组肺损伤害评分比较n=20，分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01;与 B 组比较，△P ＜0．05

组别 治疗前 治疗后A 组 2．3 ±0．7 1．1 ±0．3#△B 组 2．1 ±0．5 1．6 ±0．2*

3 讨论

导致ARDS的因素有多种，但病理生理和临床体征的出现却基于共同的基础——即肺泡-毛细血管急性损伤［3］。对于ARDS引起的肺损伤既可以是直接的，亦可能是间接的，直接的包括毒气的吸入、创伤等导致的细胞物理化学性损伤;间接的较为常见，主要与系统性炎症相关，涉及炎性细胞的迁移和聚集、炎性介质的释放两个主要的过程，其通过对肺泡毛细血管中的某些特定的成分起作用后，使血管膜的通透性增加，从而引起肺损伤。

在ARDS的呼吸支持治疗中，呼气末正压通气是目前最常用的抢救措施。有研究报道，将PEEP设置为0．5 kPa时FRC可随之增加500 ml［4］。肺泡的复张可以使肺内动静脉血分流发生改变，弥散功能亦能得以改善，从而使肺的顺应性升高、呼吸功降低，血液中的PaO2和SaO2也随之升高后全身的氧气运输量随之增加。有人曾用动物实验研究了PEEP对心输出量及氧气运输的影响，发现调节 PEEP由0开始逐渐递增到0．98 kPa，此过程中肺泡直径一直在正相关增加，再增加PEEP到大于1 kPa时，肺泡直径增加幅度开始减小，当大于1．5 kPa时，胸腔压力开始增加，若此时血容量不足则会直接影响心输出量，从而影响到组织供氧量［4］。所以在呼吸支持治疗中，使用PEEP时必须注意控制压力不宜过高。文献报道的参考水平是SaO2达到90%而FiO2控制在安全范围内的最佳PEEP水平为1．47 kPa左右［5］。虽然机械通气广泛用于ARDS的治疗，但是机械气本身也存在隐患，其中最常的是气压伤，这也是PEEP最具有致命性的并发症。有研究指出，PEEP超过2．5 kPa水平时，气胸和纵膈气肿并发症发生率达到了14%，病死率几近于100%［6］。结合以往研究和本身实践经验得出 PIP应小于2．9 kPa，允许存在一定的通气不足以及轻度的CO2潴留。对此，我们建议吸入一定量的NO，或者使用高频通气，都可以有效地减少机械气带来的气压伤。

综上所述，通过一般治疗后，所有患者的指标均得以改善，且肺损伤程度降低，但加了大剂量沐舒坦的治疗方案表现出更优越的治疗效果。

1 丁继光，吴金国，付荣泉，等．TLR4基因多态性与感染性ARDS易感性的相关性研究．中国微生态学杂志，2011，23:912-913．

2 曾因明主编．危重病医学．第1版．北京:人民卫生出版社，2000．209-210．

3 张仲慧，胡寒冰．肺部感染合并ARDS应用呼吸机治疗及护理．中国实用医药，2012，7:206-207．

4 王秀华，李卉，陈侣林，等．22例ARDS有创机械通气治疗的监测与护理．现代临床医学，2012，38:298-300．

5 万秋清，朱友荣，李鸿艳．保护性通气策略治疗ARDS的临床应用．南昌大学学报(医学版)，2012，52:19-25．

6 张英，王文勇．小潮气量联合低水平呼气末正压通气在老年患者全身麻醉苏醒期的应用．中国基层医药，2011，18:217-218．