胆总管切开探查术后胆管一期缝合与T管引流治疗结果对比分析

杨永良 李盛 崔玉宝

·短篇论著·

胆总管切开探查术后胆管一期缝合与T管引流治疗结果对比分析

杨永良 李盛 崔玉宝

目的探讨胆总管切开探查术后胆管一期缝合的安全性及临床应用价值。方法50例胆总管结石患者按照胆管探查术后处理方法分成胆管一期缝合组(22例)和T管引流组(28例)，比较两组治疗结果。结果与T管引流组相比，一期缝合组在术后住院时间、术后近期并发症方面具有显著差异(P<0.05)，在术中失血量、手术时间、手术死亡率方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论胆总管探查术后胆管一期缝合不延长手术时间，不增加手术死亡率，可缩短术后住院时间，避免因放置T管引起的各种并发症，是安全可行的。

胆总管切开探查术；一期缝合；T管引流

胆总管切开胆道探查是肝胆外科的常规手术，传统的手术方式是放置T管引流，但T管引流所产生的并发症常增加患者的痛苦；随着胆道镜及ERCP技术的发展，胆总管切开探查一期缝合术逐渐显现出安全性和优越性，我院从2009年1月至2012年7月连续收治胆总管结石患者50例，均行开腹手术，其中22例行胆管一期缝合，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组胆总管结石患者共50例，按照胆总管切开探查术后胆管处理方式分为胆管一期缝合组(缝合组)和T管引流组(T管组)。缝合组22例，男性8例，女性14例，年龄16-82岁，平均(42.3±15.7)。T管组28例，男性10例，女性18例，年龄21～84岁，(43.5±13.3)岁。缝合组与T管组一般资料比较两组年龄、性别、胆总管结石大小及数目、胆总管直径差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2手术方法 一期缝合组：如胆总管结石合并胆囊结石或者残余胆囊，先切除胆囊；在胆总管上段偏外侧缘纵行切开胆总管，取出胆管内结石，用胆道镜检查确定肝内外胆管无残余结石，再用胆道镜直视下观察取石网篮能顺利通过胆管下端过Oddis括约肌进入十二指肠，用5-0 可吸收缝线连续全层缝合胆总管切口， 针距及边距分别为1.5 mm 及1.0 mm。检查无胆漏，Winslow 孔放置硅胶引流管引流；T 管引流：全麻下常规进腹探查胆囊及肝外胆管结石的存在、部位及胆管扩张程度，在胆总管上段偏外侧缘纵行切开胆总管，取出胆管内结石，用取石网篮胆道镜直视下探查证实胆管下端通畅，胆道镜检查确定肝内外胆管无残余结石，胆总管内置入T 管，用5-0 可吸收缝线间断全层缝合胆总管切口， 针距及边距分别为1.5 mm 及1.0 mm，从T 管加压注水通畅及缝针无渗水，检查无胆漏，Winslow 孔放置硅胶引流管引流。

1.3统计学方法 计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结果

缝合组胆漏发生率、住院时间比T管组减少。缝合组住院费用比T管引流组明显降低。经t检验及χ2检验，有显著性差异。两组手术时间、术中失血量之间差异无统计学意义(P>0.05)，胆总管切开探查术后胆管一期缝合不延长手术时间，不增加术中失血量及术后死亡率。

表1 两组一般资料的比较

表2 两组术中及术后相关资料的比较例)

注：*P<0.05

3 讨论

1889年英国的Thorton和美国的Abee首次报道开腹胆总管切开术,当时切开胆管取石后,是采用一期缝合的方法,然而到1908年Kehr介绍了著名的T管引流方法,胆总管探查后关闭就一直采用T管引流的方法[1]，并沿用到现在。由于T管对胆总管较长时间的刺激，胆管壁常会出现增生、肥厚；胆总管周围粘连、瘢痕，术后常发生一些胆道症状，如T管放置不当致胆道梗阻、T管滑脱、胆漏、并发胆管感染、拨管困难等，以致胆道术后综合征的发生率增多[2]。禹正杨等[3]采用系统评价的观点对6篇RCT文献进行meta分析证实了一期缝合的安全性，并能避免放置T管的种种并发症。

胆总管切开取石后胆管一期缝合并不增加因可能的胆道高压引起的胆漏并发症的发生，也不增加切开的胆总管因无T 管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生[4]。本组资料中，胆总管一期缝合比放置T管引流胆漏减少，缝合组发生1例胆漏，考虑为一期缝合的初期，对缝合的要求和技巧掌握不熟练造成，经胃肠减压，降低十二指肠压力，3 d后胆漏停止。而且胆总管一期缝合避免了胆汁胆盐大量丢失所造成的水电解质及内环境紊乱，较T 管引流法更有利于术后的迅速恢复，而且缝合组病例缩短了住院时间、减少了住院费用、减轻了患者的生理及心理负担。经随访,一期缝合组未见结石残留、复发及胆管狭窄。T管引流组术后6周造影发现残余结石，经胆道镜取石成功拔管治愈。

结合本组22例经验，我们体会：①一期缝合的条件如下：a.术前B超或CT证实无肝内胆管结石，术中胆道镜检查，胆管结石无残留且下端无狭窄、肿瘤；b.胆总管直径>8 mm；c.胆管内壁炎症较轻，无絮状物附着，无出血；d.胆管结石取净后，注水通过下端括约肌开合功能良好。①不宜行一期缝合的：a.肝内胆管结石及胆总管残余结石，b.胆总管狭窄需T管支撑者；c.化脓性胆管炎,脓性胆汁，冲洗后胆汁仍然不清亮；d.胆管壁充血水肿严重;e.胆管肿瘤。③缝合的技巧：a.无损伤带针可吸收缝线胆管全层连续缝合，b.针距及边距分别为1.5 mm 及1.0 mm，而且缝合的第一针从距切口两端1 mm正常胆管处开始，以防切口两端处形成胆汁漏。

目前针对胆总管结石的治疗方法越来越多，如开腹胆管一期缝合术、腹腔镜胆管一期缝合术、EST等；但每种术式都有其优缺点，且各地区的医疗条件不一，本组样本相对较少，医师应根据患者的具体情况，对胆管一期缝合有正确的认识，不可片面夸大其优越性而忽视T管引流的作用，无论哪种手术方式都应严格掌握适应证，以确保手术的安全性。切不可盲目追求。

[1] Csendes A. Burdiles P. Diaz JC. Present role of classic open choledochostomy in the suigical treatment of patients with common bile duct stones. World J Surg,1998,22:1167-1170.

[2] 蔡珍福，王坚，周玉坤，等. 胆总管切开纤维胆道镜探查一期缝合695 例分析. 肝胆胰外科杂志，2004，16(2)：110-111.

[7] 禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科学杂志，2003，23(1)：41.

[8] 索运生，张明哲，肖宏，等. 腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T 管引流后胆道压力变化的比较. 中国微创外科杂志，2006，6(1)：21-23.

ClinicalstudyoftheeffectofprimaryclosurecomparedwithT-tubedrainagefollowingcholedochotomyforbiliarylithiasis

YANGYong-liang,LISheng,CUIYu-bao.

TheFirstHospitalofTianjin,Tianjin300000,China

ObjectiveTo investigate the security and feasibility of primary closure of the common bile duct after choledochotomy for common bile duct calculi.Methods50 patients with the evidence of stones in the common bile duct underwent choledochotomy.Among them，22

primary closure of the common bile duct and 28 T-tube drainage.ResultsThe intraoperative blood lose，operation time and operative mortality are similar in two groups(P>0.05).After surgery，the average hospital stay， and cost of hospitalized are similar in two groups(P<0.05).ConclusionPrimary closure of the common bile duct after choledochotomy is safe and effective in selected patients with common bile duct calculi.

Choledochotomy Primary closure； T-tube drainage

300000 天津市第一医院