临床药师干预对呼吸病区抗菌药物应用的影响

顾建英 顾萍

（上海市浦东新区南华医院药剂科 上海 201300）

目前，医院药学正从过去的供应保障型向药学服务型转变[1]，药师参与合理用药是临床药学工作的核心内容[2]。我院是一家二级专科医院，于2010年起设立专职呼吸专业临床药师，参与临床药物治疗工作、药品不良反应报告收集整理、抗菌药物等药物合理应用指导。2011年卫生部下发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（以下简称专项整治），在落实专项整治活动方案、纠正抗菌药物不合理应用中，临床药师负有重大责任。我院从2011年7月27日开始专项整治，笔者参与此项整治并把临床药师对呼吸病区抗菌药物应用的影响分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法

选取呼吸病区2011年1-5月全部出院病历为干预前组（255例），与2012年1-5月全部出院病历为干预后组（238例），采用EXCEL软件对数据进行录入和处理，根据事先设计好的抗菌药物合理应用评价标准表逐一填写住院号、诊断、性别、年龄、住院时间、病程概述、使用抗菌药物情况，以及是否有用药指征、选用药物是否恰当、用法用量是否正确、联合用药是否合理、疗程过长或过短、重复用药等方面来评价使用抗菌药物的合理性。合理为0，不合理为1，总的评价根据给药方案和患者实际情况而定，比较干预前后抗菌药物的使用变化，评价标准以《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医政发[2009]38号文）、新编药物学（第16版）、《药品说明书》及相关诊疗指南为依据。比较干预前后抗菌药物应用变化，应用 SPSS 16.0软件进行统计、分析。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2 观察药物品种范围

本文所统计的抗菌药物包括针对细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等所致感染性疾病的药物，而抗结核药、抗寄生虫病和抗病毒的药物及具有抗菌作用的中药制剂不在本文统计范围之内。

1.3 措施

1.3.1 宣传教育

通过培训，向临床医护人员大力宣传各项法规，编写抗菌药物处方集并制定成小册子下发到每位医师手中，将处方点评中存在的问题总结成培训材料，对临床医师进行抗菌药物知识讲座。利用药讯开展抗菌药物合理应用专题，推动临床医师知识的更新。

1.3.2 参与查房及会诊

临床药师利用自身的知识就给药剂量、频次、药物的相互作用等与临床医师沟通交流，提出建议，商讨最优化的使用方案；与新入院患者进行沟通，询问有无药物过敏史，既往史及用药情况。医嘱开出后，向患者介绍药物的作用、注意事项等。对于老年人、器官功能损害等特殊患者及危重患者实施药学监护。同时医院制定了临床药师会诊制度，从会诊病例分析，医师在应用抗菌药物后未能使病情改善或药敏试验结果出来后遇到难以解析状态下希望药师的介入，以得到更有效的方案。

1.3.3 处方点评

成立处方点评工作小组，日常工作由临床药师负责，每月按照《医院处方点评管理规范（试行）》中的抽样方法进行处方点评，住院病历的抽样量按出院病历计不少于1%，点评病历不少于30份。每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。处方点评工作小组于每月5日前完成上月的处方点评，每月10日前完成本月异常增量处方专项点评。将报告提交处方点评专家小组审核，每月通报处方点评的情况，重点是抗菌药物的使用情况及存在的问题，对于存在的共性问题如给药的频次、无指征的联合用药，以总结性点评为主指出问题，对个性问题如不合理的联合用药、选用药物的不合理结合实例进行点评。结果在药讯上公布，并在医疗质量讲评会上讲评。同时反馈到临床科室要求整改，从而达到持续改进。

2 结果

2.1 患者情况

干预前收治病人255例，男178例（69.8%），女77例（30.2%）；最小年龄17岁，最大年龄92岁，≥65岁121例，平均年龄59.13岁；住院时间1～82 d，平均住院时间17.71 d；干预后收治病人数238例，男170例（71.43%），女68例（28.57%）；最小年龄14岁，最大年龄95岁，≥65岁123例，平均年龄60.29岁；住院时间1～234 d，平均住院时间17.64 d。干预前、后出院患者病种、年龄、性别、平均住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），因此具有可比性。

2.2 抗菌药物联用情况比较

干预前255例出院病例中，有245例（96.08%）使用了抗菌药物，干预后238例出院病例中，170例（71.43%）应用了抗菌药物。干预后我院呼吸病区单一用药由19.18%上升至41.76%（P＜0.01），二联用药由78.78%降至56.47%（P＜0.01），显示差异有非常显著的统计学意义，三联用药由2.04%降至1.76%。

2.3 不合理应用抗菌药物的表现

临床药师参与查房及处方点评，使不合理应用抗菌药物的表现明显减少（表1）。

表1 干预前后不合理应用抗菌药物的表现类型、发生人次及发生率

3 讨论

抗菌药物专项整治旨在遏制抗菌药物的滥用，控制细菌耐药。本次专项整治第一责任人是医院院长，有明确具体的考核指标，并将抗菌药物指标的达标与绩效考核挂钩，给临床药师切入临床提供了平台，制定了药师查房、处方点评、药师会诊等系列措施。我院临床药师发挥自己所长，认真参与落实各项措施，使抗菌药物不合理应用现象明显减少，在本次专项整治活动中起到了重要的作用。

3.1 药学干预降低抗菌药物使用率和联合用药比例

2.2项数据表明通过不同形式的宣传和培训、药师查房、处方点评与行政干预等，在一定程度上减少了无指征应用抗菌药物，并在联合用药的指征上日趋合理。如社区获得性肺炎（CAP）干预前大多给予二代头孢联合甲磺酸帕珠沙星方案治疗，临床药师建议在抗菌谱方面，左氧氟沙星等喹诺酮类药物单药即可覆盖CAP常见的致病原[3]，医师采纳建议，这部分治疗方案的改变可能使联合用药率降低原因之一。

3.2 药学干预促进临床合理用药

由表1可知，临床药师通过查房，查看用药医嘱单，进行处方点评，对不合理用药进行干预，在规范抗菌药物的给药间隔、给药剂量、避免不合理的联合用药、帮助正确遴选药物方面起到了作用，结果与有关文献报道一致[4]。干预前较多出现时间依赖性抗菌药物如头孢呋辛钠、头孢替安一日总量一次给予，喹诺酮类抗菌药物一日总量分2次给予，不符合该类药物的药动学特点。这主要是部分临床医师不熟悉抗菌药物的药动学/药效学特点，对于此类共性问题，通过举办多次抗菌药物合理应用知识讲座，使医师明白时间依赖性和浓度依赖性抗菌药物的区别及种类，从而规范抗菌药物的临床使用。干预后联合用药不合理由12.94%降至2.94% (P＜0.01)。如克林霉素与替硝唑联合，两者均抗厌氧菌的感染，抗菌谱重叠，针对厌氧菌建议用一个即可；大环内酯类与喹诺酮类抗菌药物联合，大环内酯类抗菌药物单药使用即可导致QT间期延长，与喹诺酮类药物联用增加QT间期延长和发生致命性心律失常的风险，不建议联合使用[5]。临床药师通过查房和用药点评分析，基本杜绝了这些不合理的联合用药。由于克林霉素与甲磺酸帕珠沙星两药合用会产生白色絮状物，有配伍禁忌，临床药师建议它们联用时，静脉滴注第一个药物后用生理盐水冲洗皮条内剩余药液。对于特殊病人，临床药师在查房和处方点评中协助临床医师正确选用药物。如癫痫患者合并肺部感染时应当禁用喹诺酮类抗菌药物[6]。对于存在结构性肺病并反复使用抗菌药物的患者，建议抗菌药物的选择应覆盖流感嗜血杆菌、铜绿假单孢菌、肺炎链球菌，可以单用头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南；如明确铜绿假单孢菌感染，选头孢他啶联合左氧氟沙星或阿米卡星，必要时三者联用[7]。

4 结论

本研究表明临床医师虽然有丰富的临床经验，但在抗菌药物的特点、药效学、药动学等方面需要临床药师利用药学专业知识给予帮助。我院呼吸病区通过对抗菌药物进行专项整治活动，提高了抗菌药物使用的合理性。

[1] 秦娜, 许建波, 张云芳, 等. 我院临床药师参与查房前、

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[2] 王玲, 姚远兵, 刘颖, 等. 结合用药分析探讨临床药师的药学思维[J]. 中国药房, 2010, 21(10): 958-960.

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[4] 陈蓉, 杨黄莉. 临床药师在促进抗菌药物合理应用中的作用[J]. 中国药房, 2007, 18(20): 1590-1591.

[5] 中华医学会呼吸病学会感染学组. 合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(9): 646-654.

[6] 齐晓涟, 高冉, 韩建, 等. 癫痫患者抗感染药合理应用案例分析[J]. 中国药房, 2010, 21(6): 570-572.

[7] 朱砚萍, 瞿介明. 支气管扩张症的抗生素治疗[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2007, 6(3): 161-163.