发展“医联体”是否还要摸着石头过河？——浅析发展区域性“医联体”的作用与阻力

□本刊记者 王婷婷

令人瞩目的医药分开改革试点还在如火如荼进行中，医疗联合体（以下简称“医联体”）的发展又成为更多人关注的新热点。人们自然要问：由三甲医院牵头组建区域性“医联体”能否真的有利于缓解“看病难”？现有的医疗机构管理体制多元化究竟会对“医联体”有效运转带来哪些阻力？带着上述问题，本刊记者日前采访了北京朝阳医院社区办公室主任胡云岭等相关人士。

▲封国生（左）与“北京朝阳医院医疗联盟”成员医院签协议

组建“医联体”将成为深化医改的重要措施

组建“医联体”有利于医疗资源整合

我国的优质医疗资源主要集中在各大医院，由此导致患者动辄就往大医院跑，并使基层医院的医疗服务能力一直上不去。“医联体”的组建有利于促进区域内各级医疗机构加强合作，拓宽合作渠道，扩大合作范围，从而促进区域医疗资源的合理配置。早在以北京朝阳医院为核心的第一家“医联体”刚刚组建之时，北京朝阳医院执行院长陈勇就说过，当前确实存在优势医疗资源紧缺与浪费并存的问题，为了有效地提高优势医疗资源的利用效率，“医联体”内的各级医疗机构要加强统一协调，通过双向转诊的方式，实现优势医疗资源的合理配置。

“北京朝阳医院医疗联盟”组建于2012年11月7日，是北京市的首个“医联体”，由2家三级医院、2家二级医院、7家社区卫生服务中心组成。这个“医联体”所属各家医疗机构的总床位数为3100张，其中，朝阳医院拥有床位1400张，联盟内其他医疗机构拥有床位1700张。“医联体”的组建为朝阳医院顺畅地下转病人提供了保障，解决了康复期患者的“出口”问题。

朝阳医院社区办公室主任胡云岭介绍说，我们这个“医联体”组建后的前3个月，已经成功地转诊173名患者。其中下转诊142例，上转诊31例，成效还是比较明显的。建立“医联体”后，朝阳医院已经将那些病情稳定的、在朝阳医院治疗一个阶段后需要康复的病人转到社区医院，并由朝阳医院的医生定期到社区医院查房、会诊、制定治疗方案，一旦患者病情出现反复需要回转，再把他们转回朝阳医院。这种双向转诊的好处，就是可以避免非重病病人长期占用大医院病房，又可以使基层医院病房得到有效利用。

组建“医联体”有利于医院合理定位

按照政府对各级医疗机构的职能定位，大医院的主要职能应该是救治严重疾病和疑难病症患者、开展医疗科研和教学以及对基层医院进行技术帮扶。但长期以来，由于人们认识上存在误区以及优质医疗资源主要都集中在大医院，因而许多患者无论大病小病都向大医院涌，以致造成大医院和中小医院都难以实现自身职能定位，“看病难”问题难以缓解。而组建区域性“医联体”，就能使“双向转诊”更加顺畅，使进入康复期的患者和普通病症患者主要在二级以下医疗机构诊治，使大医院集中精力救治急症、重症患者，真正实现“小病到社区，大病到医院”。与此同时，大医院和“医联体”内的基层医疗机构还可以通过专业对接的方式，结合基层医疗机构的业务特点，帮助他们打造各不相同的医疗特色。

胡云岭介绍说，朝阳医院就是根据“医联体”内各个成员单位的医疗特色，定期下派专家，几个科室重点帮扶一个成员单位。比如：将八里庄第二社区卫生服务中心打造成手术康复中心，主要服务那些需要术后康复的病人；将六里屯社区卫生服务中心打造成内科系统疾病的康复中心。而朝阳区第二医院是一个二级医院，朝阳医院初步设想把心衰病房转移给他们，以便将做完冠脉造影术后比较平稳的心梗病人转到那里治疗，等到病情进一步稳定了，再转到六里屯社区卫生服务中心。

组建“医联体”有利于医疗技术推广

为了帮助“医联体”内其他成员单位提高医疗水平，朝阳医院定期选派专家到“医联体”内各成员单位查房、出诊和会诊，朝阳医院的资深医师还开办相关专题讲座，帮助“医联体”内各成员单位医务人员提高诊疗水平。此外，朝阳医院还有计划地接受基层医疗机构人员进修。

胡云岭介绍说，朝阳医院为基层医疗机构举办的各种培训活动都是有的放矢的。例如，朝阳医院就与中国医学会糖尿病分会举办了一个针对社区医生的培训班，内容涉及患者的诊断、治疗和护理。朝阳医院心脏中心还与中国社区学会开设了一个护心项目的培训课题，给每个社区医院都安排了一个副主任医师以上的大夫定期出诊，每周半天。

“医联体”并不是新生事物

虽然关于“医联体”话题被炒得很热，但记者采访过的一位业内资深人士却颇不以为然。这位资深人士认为，过去多年来，大医院与区县医院、基层医院的业务联系一直以“对口支援”、优势互补等形式存在着。有卫生行政部门强制性地对大医院进行的对口指派，让他们去对口支援基层医疗机构，也有大小医院之间自发自愿组成的“联合体”。比如北京展览路医院是一家一级医院，这家医院多年前就与人民医院（三甲医院）联合，成为人民医院的骨科病房，病人在人民医院做完手术后到这家医院住院，这两家医院就是典型的“医联体”。而当前大力提倡的组建“医联体”，其实与大医院和基层医疗机构之间的“对口支援”模式非常相似，或者说也就是“对口支援”模式的一种新提法，本质上算不上新生事物。

组建“医联体”可能会产生新的矛盾

人们都希望通过组建“医联体”使大医院的医疗资源优势发挥到极致，但却可能没有想到会产生新的矛盾。

第一，有可能导致新的看专家难。因为作为区域性“医联体”的龙头单位即大医院需要定期派出医疗专家去基层医院坐诊、巡诊、查房，那么就有可能导致大医院本身的专家力量受到削弱，从而使一些到大医院看病的患者在大医院也看不上专家。

第二，有可能使“医联体”外的患者去大医院难。因为以大医院为龙头组建区域性“医联体”，每个大医院自然都希望把“医联体”的圈子划得越大越好。而“医联体”之外地区的患者再去某个大医院看病，就有可能更加困难，外地患者到北京大医院看病也会更难。

第三，有可能形成患者资源垄断。因为组建区域性“医联体”，很容易使其成为医疗集团。“医联体”各成员单位内部，也存在一个分享患者资源问题。一个区域的患者资源就像一块蛋糕，哪个成员单位都想多占一些，当然大家谁都争不过大医院。久而久之，“医联体”就有可能转变成一个“大三甲医院”，每个基层医疗机构都会成为其中的一个大病房，形成大医院对患者资源的垄断。

组建“医联体”当前仍缺乏制度支持

北京朝阳医院执行院长陈勇曾说，作为北京市公立医院的改革试点单位，朝阳医院当前有1400余种药品实行按进价销售，“医联体”内的社区医院只有519种药品按进价销售，这就给“医联体”内的成员单位实行“双向转诊”带来不便。由于一些可以在社区医疗机构进行康复治疗的患者在基层拿不到所需的药品，所以他们自然不愿意向基层转诊。

朝阳医院社区中心主任胡云岭也介绍说，由于现行医保政策对社区医院实行总额控制，对朝阳医院等公立医院改革试点单位实行总额预付制，这就容易造成“医联体”的成员单位之间互相推诿病人，因为哪个医院对医疗费用的承受能力都是有限的。只有医保取消或放宽对社区医院的医保费用总额控制，才能更有利于“医联体”的顺利发展。

由于基层医疗机构医疗设备条件有限，不能为患者做诸如核磁共振（MR）、CT等方面的检查和一些特殊化验，朝阳医院已为“医联体”成员单位开设了化验检查直通车，接受各成员单位采集的标本并直接送化验室检验，同时，朝阳医院还将优先为来自各成员单位的患者进行核磁共振、CT检查等。胡云岭介绍说，朝阳医院设立化验检查直通车是为了方便患者就医，但医保报销费用问题很难落实。朝阳医院的设想是“医联体”各成员单位的患者到朝阳医院检查先不向朝阳医院缴费，而是在患者就诊的基层医院结算费用，基层医院再每个月或每个季度与朝阳医院结一次账。但这个建议医保给付部门尚未同意。

如今，北京市以朝阳医院等几家三甲医院为核心组建的几个区域性“医联体”已经运行了半年左右，既取得了一定成效，也逐渐显露出了一些新问题。到底应该怎样组建“医联体”，推进“医联体”制度发展到底需要克服哪些体制性障碍，这一切显然还需要再研究、再探索，“医联体”下一步的发展显然还需要继续摸着石头过河。