广西梧州红十字会医院(543002)李子雄
手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,其中肠道病毒以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见。HFMD多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。一般病例预后良好,少数病例可出现无菌性脑膜炎、肺水肿、心肌炎等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。我院于2011年3月~2012年10月,加用米力农治疗重症手足口病(HFMD)并发心血管损害32例患儿,疗效显著,现将具体情况总结如下。
附表 两组血压、心率指标及心肌酶的比较
1.1 一般资料 64例重症HFMD合并心血管损害的患儿,均有血压、心率及心肌酶升高,符合卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》标准,其中男性42例,女性22例;发病年龄6个月~3岁,其中6个月~1岁4例,1~2岁36例,2~3岁24例。平均年龄1岁9个月。两组患儿在年龄、性别、病程等方面相比较无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 对64例患儿随机平分为A、B两组,均予床边心电监护、测心率、血压及心肌酶检验,两组均给予甲基泼尼松龙、静脉用免疫球蛋白、病毒唑、果糖二磷酸钠和其他常规性治疗,B组在此基础上加用米力农治疗,A组未用米力农。米力农首剂以25~50µg/kg,30min缓慢静注,之后以0.25µg·kg-1·min-1用微量泵维持,血压降至正常后渐减量停用,治疗期间严密监控心率、血压。
1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验。
2.1 A、B组血压、心率及心肌酶比较 两组患者实验结果比较差异有统计学意义(P<0.05),见附表。
2.2 A、B组转变为危重症需要机械通气的例数比较 A组有2例转为危重症,占6.2%;B组有1例转为危重症,占3.1%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
手足口病传染性极强,容易在儿童中流行,但目前尚无疫苗预防,也无特效药物治疗。在致手足口病的病毒中,尤其是EV71感染已经成为继脊髓灰质炎以后神经系统损害的一个主要致病因素[1]。同时,合并心血管损害的患儿也并不少见[2]。少数手足口病患儿(尤其是EV71)病情发展迅速,可在较短时间内出现脑疝、神经源性肺水肿或肺出血[3],急性肺水肿与肺出血是本病死亡的最主要原因。患儿血压增高、心率增快的症状,均先于肺水肿的出现,早期诊断及治疗是降低手足口病病死率的关键因素,除了发病年龄(<3岁)、精神状态、体温、呕吐、抽搐、血糖外,血压增高、心率增快也是监测重症手足口病的重要客观指标。
有关研究表明,手足口病患儿死亡的主要原因是脑干脑炎和肺水肿[1],细胞因子和趋化因子造成脑干脑炎和全身炎症反应,脑干脑炎导致血管舒缩功能失调,交感神经兴奋,血管收缩,血压急剧增高,体循环内大量血液进入肺循环内,同时在炎症因子作用下,肺血管渗透性增加,造成肺水肿和肺出血[1][2],脑干脑炎所致交感神经兴奋先于肺水肿出现。
米力农是一种磷酸二酯酶抑制剂,也有正性肌力作用和血管扩张作用。正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶,使心肌细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度增高,细胞钙内流增加,从而使心肌收缩力加强,心排血量增加。而与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关,因而米力农不会增加心肌耗氧量。其血管扩张作用则是直接扩张小动脉,从而降低心脏后负荷,降低左心室充盈压,改善左室功能,增加心脏指数[4]。因此,有学者认为米力农是治疗手足口病所致高血压的理想药物[5][6]。有研究表明,米力农在治疗重症手足口病中有降低交感性心动过速,降低白细胞数和病死率的效果[6]。
本文的实际临床应用也证实米力农对控制手足口病所致的高血压有很好的效果,心率减慢可能与血压下降后下丘脑交感兴奋性降低有关,心肌酶的有效恢复可能与它不增加心肌耗氧量等有关,对重症患儿并发心血管损害应尽早应用大剂量糖皮质激素及免疫球蛋白冲击治疗,而一旦患儿出现血压升高、心率增快,应在心电监护下尽早使用米力农,同时应控制输液速度和输液量以减少肺水肿的发生,如出现有肺水肿症状,应尽早采取机械通气,采用高PEEP通气以阻止肺出血。