社区服务模式下妇女三级心理保健的有效性研究

广西柳州市第二妇幼保健院（00）蒋宗顺 刘柳英 王玉珍 张燕 韩宇春 唐顺利

广西科技大学（545006）卢红3 王龙8

心理健康是一个连续体，因此，对心理健康的干预，可通过三个级别的工作而达到三种功能水平状态。其中，第一级叫发展性干预，一般采用教育与辅导的操作模式对正常的、健康的人进行干预，从而促进心理发展的完善，防止各种心理障碍和行为变态的发生。第二级叫征兆性干预，一般采用咨询与治疗的操作模式对轻度的心理障碍和不良适应行为的人进行干预，达到减少心理障碍造成的损害和副作用，争取完全缓解与良好预后的目的。第三级叫疾病性干预，一般采用治疗与康复的操作模式对心理疾病患者进行干预，达到改善已患症状，缩短病程，提高患者对社会的适应能力的目的。对于这三个层面上的工作，如何在社区运作的背景下使之构成“立体式”的工作系统而具有多功能的状态，是个很值得探索的问题。本文针对社区服务模式下妇女三级心理保健的有效性研究提出相关报告。

1 对象

1.1 一级心理保健研究对象 在广西柳州市柳南区潭西社区内采取多级分层随机抽样方法抽取一批成年女性自愿者为被试者进行康奈尔医学指数（CMI）[1]身心健康筛查，按总分≥40分、M-R≥20分的筛查界值筛除所有非健康的疑似者。再按总分高低编号顺序以奇、偶数的1∶1比例分成实验组与对照组；配对成功的有效样本236对。结果两组的身心健康总分（A-R）分别为27.13±16.11和26.87±15.95，心理健康总分（M-R）分别为11.37±7.31和11.14±7.15，两者均无显著性差异（P＞0.05）；且实验组与对照组的年龄分别为37.58±10.13和37.56±10.10，两者也无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 二级心理保健研究对象 从主动来广西柳州市柳南区潭西社区卫生中心的妇科、产科、妇女保健科所设立的心理门诊进行心理咨询的成年女性被试者中采取配对法抽取样本。即先从自愿接受系统心理干预方案的被试者中确定实验组样本，然后在不愿接受系统心理干预方案的被试者中根据实验组样本的问题类型相同、年龄相差±1岁进行配对进入对照组。结果配对成功的有效样本222对。其中，早孕心理问题样本21对、不孕不育心理问题样本10对、计划生育手术心理问题样本40对、孕期心理问题样本38对、职业关系心理问题样本10对、夫妻关系心理问题样本47对、婆媳关系心理问题样本36对、子女教育心理问题样本20对。两组的年龄分别为37.19±8.99和37.18±8.93，无显著性差异（P＞0.05）。

1.3 三级心理保健研究对象 从主动来柳州市柳南区潭西社区卫生中心的妇科、产科、妇女保健科所设立的心理门诊就诊的成年女性被试者中采取配对法抽取样本。即先从自愿接受“药物干预+心理干预”方案的被试者中确定实验组样本，然后在自愿接受“药物干预”方案的被试者中根据实验组样本的病种相同、年龄相差±1岁进行配对进入对照组。结果配对成功的有效样本162对。其中，围绝经期综合征26对、躯体形式植物神经紊乱22对、非器质性失眠症7对、性欲减退11对、性乐高潮缺乏13对、性交疼痛3对、产前焦虑症35对、产前抑郁症11对、产后抑郁症4对、广泛性焦虑12对、疑病症8对、神经衰弱5对、恐惧症3对、强迫症2对；所有病例均符合DSM-Ⅲ的有关诊断标准；两组的年龄分别为34.71±9.84和34.69±9.81，无显著性差异（P＞0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 采用实验组前后比较及实验组与对照组进行比较的方式进行有效性研究。

2.2 对实验组的主要干预策略与方法

2.2.1 对于一级心理保健的干预（发展性干预），主要是针对脑力锻炼、认知能力、创造能力、自我意识能力、职业胜任力、婚姻与家庭胜任力、情绪调节能力、人际交往能力、人格塑造等内容进行专题讲座或主题训练。每进行一个主题内容的干预，均布置相关内容的家庭心理训练作业要求被试者完成，并通过电话、面谈等方式对作业状况进行检查与辅导；有的专题也通过心理沙龙、经验交流会、社区心理互助组织、家庭心理自助形式等方式进行活动。

2.2.2 对于二级心理保健的干预（征兆性干预），主要是针对相关矛盾引起的心理失调，先进行个别式的心理咨询，然后根据问题的类型进行集中式的主题训练；每次训练后布置家庭心理训练作业要求被试者完成，并通过电话、面谈等方式对作业状况进行检查与辅导。

2.2.3 对于三级心理保健的干预（疾病性干预），主要是通过“药物干预+心理干预”的途径来进行治疗。其中，心理干预以心理门诊和布置心理作业的形式为主，重点是通过使用各种心理技术，有针对性地系统调整心理症状、积累正性情绪、学会理性与逻辑地思考问题、培养积极的应对方式等方面。

2.3 研究指标与工具

2.3.1 心理卫生症状 采用症状自评量表（SCL-90）[1][2]作为工具测量心理症状指数水平。该量表从躯体、人际关系、认知、情绪、行为等方面测量人的心理健康状态，在正常人群中有较好的信度和效度，是一份国际公认的、能客观评价自我心理卫生的工具。它包括90项有关心理和精神方面的问题，设置有躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病性9个基本症状因子，每项症状按1～5级评分，得分越低，说明心理健康状况越好。

2.3.2 应付方式 应对是一种包含多种策略的、复杂的、多维的态度和行为过程，它作为应激与健康的中介机制，对身心健康的保护起着重要的作用。本研究采用肖计划编制的《应付方式问卷》[3]作为工具。它由解决问题、求助、自责、幻想、退避、合理化六个分量表组成，形成“解决问题-求助”的成熟型应对方式，“退避-自责-幻想”的不成熟型和“合理化”的混合型应对方式。该量表的信度系数分别在0.63～0.73之间，具有较好的可靠性和稳定性。

2.3.3 生存质量 生存质量（Quality of Life，QOL）又被称为生活质量或生命质量，是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验；它能从多维的角度反映个体或群体的健康状况。本研究采用世界卫生组织（WHO）生活质量量表（WHOQOL-100）作为测量工具[4][5][6]，能获得有关生理、心理、独立性、社会、环境、精神支柱6个领域的信息，包含有疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息、积极感受、思想/学习/记忆和注意力、自尊、身材与相貌、消极感受、行动能力、日常生活能力、对药物及医疗手段的依赖性、工作能力、个人关系、所需社会支持的满足程度、性生活、社会安全保障、住房环境、经济来源、医疗服务与社会保障、获取学习的机会、休闲娱乐活动、环境条件、交通条件、精神支柱/宗教/个人信仰等24个生存质量因子。得分越高，生存质量越好，且该量表的中文版具有较好的信度和结构效度。

2.4 实验时间 本实验始于2010年8月，2012年11月结束。

2.5 统计方法 采用SPSS15.0统计软件包对数据进行统计，主要是通过t检验反映差异的显著性水平，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 发展性干预的有效性指标比较 在一级心理保健干预中，无论是组间比较还是组内比较，心理卫生症状的10个指标均在0.001水平上存在极其显著性差异。应对方式中“成熟型”这一指标在组间或组内的比较中均出现差异（P＜0.001），另两项指标的差异则无统计学意义。而在生存质量的6项指标中，组间比较显示4项指标在0.05或0.001水平上有差异；而这4项指标在组内的前后比较中全部在0.001水平上有差异，结果见附表1。

附表1 一级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

附表1 一级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，***表示P＜0.001。

效果指标 实验组（n=236） 对照组（n=236） ①与③比较 ②与④比较 ①与②比较实验前① 实验后② 实验前③ 实验后④ t P t P t P心理卫生症状躯体化 1.55±0.37 1.33±0.26 1.54±0.32 1.43±0.34 1.31 0.193 -4.79 0.000*** 9.05 0.000***强迫症状 1.73±0.39 1.43±0.29 1.54±0.38 1.56±0.41 3.19 0.002** -6.68 0.000*** 15.43 0.000***人际关系敏感 1.58±0.40 1.28±0.23 1.71±0.42 1.44±0.41 1.44 0.152 -7.15 0.000*** 13.51 0.000***抑郁 1.62±0.41 1.31±0.21 1.57±0.41 1.47±0.41 2.29 0.023* -7.95 0.000*** 15.36 0.000***焦虑 1.52±0.38 1.25±0.22 1.61±0.42 1.40±0.37 2.33 0.021* -7.75 0.000*** 13.39 0.000***敌对 1.59±0.43 1.31±0.26 1.51±0.39 1.47±0.42 1.95 0.052 -5.99 0.000*** 10.46 0.000***恐怖 1.41±0.35 1.19±0.22 1.57±0.44 1.29±0.34 0.78 0.438 -4.84 0.000*** 10.44 0.000***偏执 1.44±0.36 1.22±0.22 1.41±0.35 1.33±0.31 1.04 0.297 -5.30 0.000*** 10.26 0.000***精神病性 1.42±0.32 1.19±0.18 1.43±0.36 1.31±0.30 2.08 0.039* -7.05 0.000*** 12.89 0.000***总均分 1.56±0.30 1.29±0.16 1.41±0.33 1.43±0.31 4.98 0.000*** -11.89 0.000*** 23.48 0.000***应对方式成熟型 0.72±0.13 0.78±0.08 0.71±0.13 0.72±0.13 0.63 0.528 13.89 0.000*** -14.98 0.000***混合型 0.45±0.18 0.44±0.18 0.44±0.17 0.45±0.18 0.20 0.840 -0.40 0.687 0.43 0.668不成熟型 0.39±0.19 0.38±0.19 0.40±0.17 0.38±0.18 -0.12 0.902 -0.27 0.785 1.00 0.321生理领域 11.45±1.12 11.47±1.13 11.46±1.13 11.45±1.13 -0.17 0.869 0.16 0.877 -0.20 0.841心理领域 12.27±1.31 12.86±1.52 12.28±1.30 11.60±1.11 -0.04 0.971 2.10 0.037* -5.56 0.000***独立性领域 11.30±1.38 12.59±1.61 11.29±1.36 12.33±1.37 0.11 0.915 2.04 0.043* -13.84 0.000***社会关系领域 13.29±1.21 14.07±1.30 13.27±1.20 13.63±1.04 0.19 0.852 4.43 0.000*** -9.70 0.000***环境领域 12.43±1.16 12.47±1.18 12.42±1.15 12.49±1.17 0.12 0.905 -0.12 0.908 -0.38 0.705精神支柱 12.38±2.62 13.36±3.12 12.36±2.61 12.79±2.85 0.08 0.935 2.48 0.014* -7.36 0.000***生存质量

附表2 二级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

附表2 二级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，***表示P＜0.001。

效果指标 实验组（n=222） 对照组（n=222） ①与③比较 ②与④比较 ①与②比较实验前① 实验后② 实验前③ 实验后④ t P t P t P心理卫生症状躯体化 1.83±0.36 1.53±0.34 1.82±0.36 1.67±0.43 0.20 0.843 -4.64 0.000*** 10.46 0.000***强迫症状 1.85±0.34 1.72±0.36 1.84±0.34 1.92±0.43 0.33 0.740 -8.63 0.000*** 5.50 0.000***人际关系敏感 1.72±0.38 1.57±0.38 1.71±0.37 1.79±0.45 0.38 0.705 -9.06 0.000*** 7.28 0.000***抑郁 1.74±0.40 1.61±0.37 1.73±0.40 1.83±0.48 0.19 0.846 -10.55 0.000*** 6.95 0.000***焦虑 1.68±0.36 1.51±0.34 1.67±0.37 1.70±0.45 0.31 0.761 -8.61 0.000*** 7.62 0.000***敌对 1.72±0.42 1.57±0.39 1.71±0.43 1.77±0.50 0.12 0.908 -6.50 0.000*** 4.32 0.000***恐怖 1.68±0.45 1.40±0.33 1.67±0.44 1.55±0.40 0.34 0.735 -5.82 0.000*** 9.28 0.000***偏执 1.59±0.35 1.43±0.33 1.58±0.34 1.58±0.39 0.41 0.683 -5.74 0.000*** 6.65 0.000***精神病性 1.50±0.31 1.41±0.29 1.49±0.29 1.57±0.36 0.44 0.659 -9.47 0.000*** 5.31 0.000***总均分 1.72±0.24 1.54±0.26 1.71±0.24 1.73±0.35 0.74 0.461 -26.06 0.000*** 49.79 0.000***应对方式成熟型 0.62±0.13 0.65±0.12 0.64±0.14 0.63±0.13 -2.63 0.009** 4.20 0.000*** -15.62 0.000***混合型 0.46±0.18 0.45±0.18 0.45±0.18 0.46±0.18 0.35 0.346 -0.59 0.554 0.76 0.448不成熟型 0.42±0.19 0.41±0.19 0.41±0.19 0.41±0.19 0.09 0.926 -0.50 0.616 0.68 0.499生存质量生理领域 11.39±1.16 11.84±1.42 11.35±1.11 11.25±1.15 0.38 0.707 5.13 0.000*** -3.66 0.000***心理领域 12.06±1.40 12.43±1.29 12.03±1.39 11.72±1.55 0.40 0.692 6.91 0.000*** -8.53 0.000***独立性领域 11.16±1.39 11.46±1.49 11.21±1.47 10.99±1.51 -0.44 0.662 3.56 0.000*** -2.67 0.008**社会关系领域 13.13±1.08 13.60±1.11 13.15±1.07 13.01±1.12 -0.25 0.805 6.05 0.000*** -5.12 0.000***环境领域 12.28±1.13 12.89±1.38 12.29±1.16 12.14±1.23 -0.11 0.913 6.27 0.000*** -5.60 0.000***精神支柱 12.11±2.39 13.02±2.72 12.11±2.27 11.98±2.19 0.02 0.984 4.59 0.000*** -4.18 0.000***

3.2 征兆性干预的有效性指标比较 有关二级心理保健干预的有效性指标比较结果见附表2。结果显示，心理卫生症状的10个指标与应对方式中“成熟型”这一指标在组间或组内的比较中均出现差异（P＜0.001）；生存质量的所有指标组间比较在0.001水平上有差异，组内的前后比较则在0.01或0.001水平上有差异。

3.3 疾病性干预的有效性指标比较 附表3的统计结果显示，在疾病性干预的19项具体有效性指标中，组间比较与组内比较同时提示有差异性的指标出现12项，差异性水平为P＜0.01或P＜0.001；5项指标各自在组间或组内比较中单独在0.05或0.01或0.001水平上出现差异；2项指标在组间比较与组内比较中的差异均无统计学意义。

4 讨论

4.1 综合上述研究结果，可以认为在社区服务模式下妇女三级心理保健是极其有效的，且在总结日常研究工作的基础上，笔者认为以下方面的工作特征在有效性中起着关键性的作用。

附表3 三级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

附表3 三级心理保健干预前后的有效性指标比较（±s）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，***表示P＜0.001。

效果指标 实验组（n=162） 对照组（n=162） ①与③比较 ②与④比较 ①与②比较实验前① 实验后② 实验前③ 实验后④ t P t P t P心理卫生症状躯体化 2.01±0.46 1.92±0.41 2.00±0.45 1.99±0.43 0.20 0.840 -1.66 0.100 2.25 0.026*强迫症状 2.24±0.59 1.99±0.44 2.21±0.54 2.18±0.50 0.73 0.466 -4.05 0.000*** 6.95 0.000***人际关系敏感 2.26±0.79 1.89±0.53 2.23±0.75 2.14±0.61 0.65 0.516 -4.05 0.000*** 8.21 0.000***抑郁 2.28±0.76 1.94±0.58 2.26±0.72 2.19±0.63 0.60 0.552 -4.08 0.000*** 9.73 0.000***焦虑 2.12±0.69 1.83±0.52 2.10±0.65 2.04±0.58 0.47 0.638 -3.96 0.000*** 6.95 0.000***敌对 2.23±0.87 1.92±0.66 2.21±0.87 2.15±0.80 0.19 0.849 -2.92 0.004** 4.89 0.000***恐怖 2.14±0.75 1.82±0.56 2.11±0.72 2.05±0.66 0.39 0.700 -4.00 0.000*** 5.30 0.000***偏执 1.96±0.62 1.75±0.51 1.97±0.63 1.91±0.58 -0.05 0.960 -2.80 0.006** 5.15 0.000***精神病性 1.85±0.55 1.64±0.43 1.84±0.53 1.80±0.47 0.26 0.793 -3.47 0.001** 6.16 0.000***总均分 2.13±0.53 1.87±0.40 2.11±0.50 2.06±0.43 0.85 0.395 -4.84 0.000*** 14.26 0.000***应对方式成熟型 0.48±0.12 0.52±0.16 0.47±0.12 0.48±0.12 0.07 0.945 3.93 0.000*** -8.24 0.000***混合型 0.44±0.19 0.46±0.19 0.46±0.19 0.47±0.19 -0.51 0.610 -0.38 0.707 -1.07 0.286不成熟型 0.43±0.21 0.44±0.20 0.44±0.21 0.46±0.22 -0.40 0.689 -0.85 0.399 -0.32 0.752生存质量生理领域 11.73±1.27 11.65±1.28 11.39±1.17 11.31±1.17 3.57 0.000*** 2.68 0.008** 0.61 0.542心理领域 11.77±1.62 12.29±1.55 11.59±1.35 11.54±1.38 1.51 0.134 5.88 0.000*** -3.61 0.000***独立性领域 11.35±1.38 11.17±1.51 10.78±1.35 10.76±1.35 4.14 0.000*** 2.57 0.011* 1.16 0.247社会关系领域 12.64±1.50 13.02±1.08 12.86±0.97 12.85±0.97 -1.67 0.096 1.50 0.137 -2.72 0.007**环境领域 11.84±1.34 12.12±1.08 11.95±1.03 11.92±1.05 -0.86 0.392 1.87 0.063 -2.11 0.036*精神支柱 11.37±2.42 12.46±2.71 11.66±2.20 11.64±2.20 -1.24 0.216 3.33 0.001** -4.01 0.000***

4.1.1 对妇女心理保健的干预在整体上形成“三级保健”的“六位一体”式模式，即整合社区卫生中心—家庭—社会三者资源，形成以社区卫生中心为活动基地、以家庭为活动主体，以社会资金、技术等资源为保障的工作机制；建立宣教—监测—保健三个系统，形成具有主动干预、全面防御、积极补救的干预战略格局；运用教育—咨询—治疗三种方式，形成心理教育技术、心理咨询技术、心理治疗技术三者并重的多层次技术运用状态；通过发展性干预—征兆性干预—疾病性干预三级预防途径，形成无病预防、小病小治、大病大治的覆盖面广泛的干预网络；经过重点培养—重点预防—重点治疗三条主线，形成以解决关键发展期、高危矛盾期、潜伏诱发期人群生成的主要问题为中心任务的工作局面；从而达到矫治—预防—发展三个目的。

4.1.2 在具体的工作中，着力抓好市场开发与利用的网络式建设，并努力提高服务者的工作态度与能力水平，把这两个方面的关键工作放在精细化的管理层面来进行操作。

4.1.3 在社区服务背景下，对于一级心理保健内容的确定，以当前人们普遍关注的发展性问题来考虑；而对于二级心理保健内容的确定，应将注意力放在群发性较高的问题上；对于三级心理保健内容的确定，较好的策略是以临床门诊与住院科室的服务对象的特点为切入点，同时在不同的科室内设立针对性较强的服务项目，但在服务的方式上则体现出多样性与灵活性。

4.1.4 无论是哪个层面上的心理保健工作，均强调对个体干预时工作的连续性与系统性，力求在专业服务次数与解决基本问题方面得以保障。同时，通过布置心理作业、参加社区心理互助组织活动、开展家庭自助组织活动等途径，促使当事人的心理保健工作能日常化进行。

4.2 从情绪症状来看，一级心理保健干预中抑郁情绪改善效果最突出；二级心理保健干预中以人际关系敏感、抑郁、焦虑的改善较为典型；三级心理保健干预中人际关系敏感与抑郁情绪的改善较其他情绪症状的变化来得更为领先。在这三个级别的心理保健干预中，成熟型应对方式都进步明显。而考察生存质量情况，可发现由个人关系、所需社会支持的满足程度、性生活所构成的社会关系领域的改善在一级心理保健干预中处于显著位置，而在二、三级心理保健干预中，由积极感受、思想、学习、记忆和注意力、自尊等因素构成的心理领域较其他生存质量领域的积极变化更为突出。

4.3 依托社区卫生服务体系建立的社区心理保健网络是为社区公众进行心理健康服务的好方法，它不仅能对个人和小群体产生直接影响，也能对组织、社区乃至整个社会产生广泛的直接或间接的影响。但在实际的操作中，如机构设置、运作方式等方面则存在着许多的困难。这些困难能否得以解决，有两个很重要的因素在起作用：①服务机构领导者的意识水平与关注度；②服务机构能否形成一个团队。

4.4 在研究与应用活动中，对心理咨询与心理治疗干预的临床效果，最常用的疗效标准是患者的机能转变到非病人或正常人的机能的范围内[7]；其中Tingey等人提出的社会性效果验证法是很重要的一个方面[8]。尤其是按照“患者体验到较多的幸福感→症状缓解→社会生活能力得以提高”这三个相互关联的连续阶段作为疗效标准[9]则更能说明疗效的操作过程与水平界定问题。因此，本研究尚有待从实验刺激、指标设置等方面从更精细化的角度去进一步探索。