不同方法对云南少数民族儿童珠蛋白生成障碍性贫血调查结果分析

姚莉琴，邹团标，全 星，刘锦桃，冯曦云，赵钟鸣，王兴田

（云南省妇幼保健院，昆明 650051）

很多人群存在着不同基因的相互作用，这种作用可能会改变珠蛋白生成障碍性贫血（简称地贫）杂合子的惯常血液学表现，不同类型产生不同严重程度的临床和血液学表型，均有固有的特征，这些资料可使携带者的发生率得到更准确的评估。地贫是一组小细胞低血红蛋白性贫血，平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）明显低于健康人，因此近几年来国内外普遍采用MCV和MCH作为地贫诊断的筛查检测项目，即初筛检查法［1］，但 MCV、MCH降低除了地贫外，常见的还有缺铁性贫血等［1］。现将2011年本院对新平县、元阳县儿童地贫筛查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 花偠傣以玉溪新平县漠沙镇为总体，哈尼族以红河元阳县为总体，包括常住人口和居住半年以上非常住人口的7岁以下儿童，以及新平县5个地贫先证者家族19人。

1.2 样本规模 哈尼族、傣族总人口超过100万，按无限总体抽样：N＝Ua2π（1-π）／δ2。

1.3 实验室检测 对所有调查者采用完整筛查法筛查。（1）初筛检查法：初筛检查红细胞指数，然后对MCV和／或MCH降低的受检者进行包括血红蛋白在内的进一步筛查。（2）完整筛查法：所有受检者从红细胞指数、血红蛋白分析及HbA开始检测。

1.3.1 血细胞分析 抽取调查者乙二胺四乙酸二钾（EDTAK2）外周抗凝血2～4mL，进行血红蛋白量（Hb）、红细胞（RBC）、MCV、MCH、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞宽度－变异系数（RDW-CV）等血液学参数检测。仪器使用特康血细胞分析仪，原厂配套试剂，当天采血在当地及时检测完毕。

1.3.2 血红蛋白电泳 所有调查者应用Helena公司pH8.6缓冲液醋酸纤维薄膜做电泳及配套电泳扫描仪扫描电泳结果。电泳结果界值点：HbA2＞3.5%，疑为β－地贫；HbA2＜2.5%，疑为α－地贫；HbA2＞10.0%，为异常血红蛋白 HbE。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析，样本阳性率之间的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 基本情况 新平县：漠沙镇总人口为38 584人，其中花腰傣为22 469人，占58.2%，0～6岁儿童为2 164人。本次共检查7岁以下儿童442人，7～16岁26人，其他13人，合计478人进行体检，其中男249人，女229人。另有5个地贫家族16岁以上成员12人（儿童加成人共19人），共492人进行血液分析、电泳分析。元阳县：共检查7岁以下儿童756人，7～16岁15人，合计771人进行体检，其中男419人，女352人。

2.2 血液分析 对 Hb、MCV、MCH、MCHC、MCV与 MCH平行联合等血液学指标进行评价，新平 MCV、MCV与 MCH平行联合灵敏度最高，α－地贫68.4%，β－地贫81.3%；元阳县MCH、MCV与 MCH平行联合灵敏度最高，α－地贫80.0%，β－地贫100.0%。MCV与 MCH平行联合后与 MCV或 MCH单项的灵敏度（Se）、特异度（Sp）、准确度（Ac）、阳性预测值（＋PV）、阴性预测值（－PV）均一致（表1）。

2.3 电泳分析

2.3.1 年龄特征 不同年龄α－地贫检出不同，差异有统计学意义，新平县（χ2＝30.41，P＜0.01），元阳县（χ2＝16.8，P＜0.05）；新平县的β－地贫不同年龄β－地贫检出不同，差异有统计学意义（χ2＝33.75，P＜0.01）。完整筛查法：新平县地贫阳性率14.6%，α－地 贫 7.9%，β－地 贫 6.7%；元 阳 县 地 贫 阳 性 率5.2%，α－地贫3.2%，β－地贫1.9%；新平县检出率高于元阳县，差异均有统计学意义，α－地贫（χ2＝13.65，P＜0.01），β－地贫（χ2＝18.38，P＜0.01）。初筛检查法：新平县地贫阳性率19.7%，α－地贫9.8%，β－地贫9.8%；元阳县地贫阳性率5.7%，α－地贫3.2%，β－地贫2.4%；新平县检出率高于元阳县，均有统计学意义，α－地贫（χ2＝16.36，P＜0.01），β－地贫（χ2＝22.98，P＜0.01）。α－地贫、β－地贫、地贫的完整筛查法与初筛检查法比较，差异均无统计学意义；初筛检查法α－地贫漏检高于β－地贫，新平县α－地贫与β－地贫初筛检查法漏检比较，差异有统计学意义（χ2＝6.18，P＜0.05），元阳县的β－地贫无漏检。

表1 儿童血细胞分析结果［n（%）］

2.3.2 性别特征 完整筛查法：新平县地贫阳性率男童18.1%，女童10.9%；元阳县地贫阳性率男童6.4%，女童3.7%。初筛检查法：新平县地贫阳性率男童23.6%，女童15.0%；元阳县地贫阳性率男童6.6%，女童4.4%。α－地贫、β－地贫、地贫的完整筛查法与初筛检查法比较，除新平县男童的β－地贫、地贫有统计学意义外，其余差异均无统计学意义。

2.3.3 民族特征 完整的筛查法：新平县傣族的地贫阳性率15.2%，α－地贫7.7%，β－地贫7.5%；元阳县哈尼族的地贫阳性率5.2%，α－地贫3.3%，β－地贫2.0%。初筛检查法：新平县傣族的地贫阳性率20.1%，α－地贫9.8%，β－地贫10.2%；元阳县哈尼族的地贫阳性率5.7%，α－地贫3.3%，β－地贫2.5%。

完整筛查法与初筛检查法比较，新平县傣族β－地贫、地贫差异有统计学意义（β－地贫：χ2＝6.53，P＜0.05；地贫：χ2＝10.9，P＜0.01），其余差异均无统计学意义。初筛检查法新平县傣族漏检率 α－地贫、β－地贫、地贫分别为1.7%，1.5%，3.4%；元阳 县哈尼 族漏检 率 α－地贫、β－地贫、地贫分 别为0.1%，0，0.7%（表2）。

2.4 血液学和电泳实验室结果 新平县血液学异常55.2%，电泳异常14.6%；元阳县血液学异常80.2%，电泳异常5.2%。完整筛查法新平县需对478人全部进行电泳检测，初筛检查法仅需对264人进行电泳检测，占55.2%，有214人不需进行电泳检测，漏检18人，占3.8%；初筛检查法元阳县仅需对618人进行电泳检测，占80.2%，有153人不需进行电泳检测，漏检5人，占0.6%，但可节省将近一半的人力物力。

2.5 家系调查 共调查新平县先征5个家族的大部分家庭成员共19人（成人12人），α－地贫2家5人，β－地贫3家14人，其中1个β－地贫家庭已死亡2人。经家系调查3名β－地贫均由遗传引起；1名α－地贫为一级家系不在家，无法进行调查，二级家系（爷爷）无血液学异常及电泳异常；另1名α－地贫母亲有血液学异常及无电泳异常。

HbA2＞3.5%（β－地贫）有7人，其阳性率为36.8%；HbA2＜2.5%（α－地贫）有1人，阳性率为5.3%；6人有异常带血红蛋白，阳性率为31.58%，以HbE和HbG为主。12人有血液学异常，8人电泳异常，异常血红蛋白6人。1名血液学异常电泳正常为α－地贫先证者。2名β－地贫的家庭成员血液学正常电泳异常且有异常血红蛋白，用初筛法会被漏检，漏检率10.5%，其余初筛检查法均能检出（表3）。

表2 不同民族不同方法电泳分析阳性检出率［n（%）］

表3 不同方法家系调查实验室结果（n）

3 讨 论

血红蛋白病是全球最常见的具有严重临床症状的单基因病，是一个关乎人类健康的公共卫生问题，它给全世界数以百万计的患者带来不可估量的思想上、心理上及经济上的沉重负担。自20世纪80年代初以来，全国进行的几次调查，云南都是血红蛋白病高发区，居全国之首，1981年十八省（区、市）的调查结果显示，异常血红蛋白病的调查发生率为0.378%，云南的发生率为4.613%，是全国之冠。

如何找到简单、快速、较准确的筛查诊断方法及筛查指标，达到预期目的，非常重要。携带者鉴定的策略应该保证不漏检。国际地中海贫血联合会（TIF）推荐β－地贫携带者筛查有两种可行的技术方法：（1）初筛检查法。初筛检查红细胞指数，然后对MCV和／或MCH降低的受检者进行包括血红蛋白在内的进一步筛查。（2）完整筛查法。所有受检者从红细胞指数、血红蛋白分析及HbA开始检测［2］。

本研究中完整筛查法和初筛检查法比较，不同性别民族人群新平县检出率均高于元阳县，差异具有统计学意义。但不同年龄组间差异无统计学意义；新平县傣族男童的β－地贫、地贫差异有统计学意义。初筛检查法α－地贫漏检高于β－地贫；新平县α－地贫与β－地贫初筛检查法漏检比较，差异有统计学意义；元阳县的β－地贫无漏检。

家系调查结果显示，共调查新平县先征5个家族成员共19人（成人12人），α－地贫有1人，阳性率为5.3%；异常带血红蛋白6人，阳性率为31.58%，以HbE和 HbG为主。说明新平县县傣族儿童地贫具有较高的阳性率。12人有血液学异常，8人电泳异常，异常血红蛋白6人。1人血液学异常电泳正常为α－地贫先证者。2人β－地贫的家庭成员血液学正常电泳异常且有异常血红蛋白，用初筛法会被漏检，漏检率10.5%，其余初筛检查法均能检出。

本次调查新平县电泳筛查出地贫阳性率14.6%，高于1991～1992年朱士红等［2］调查的新平县傣族地贫阳性率5.85%，远高于全国18省市普查云南4.613%［3］。男童18.1%，女童10.9%，远高于林传生等［4］1982年报道傣族（男）9.0%，傣族（女）2.5%。可能原因是地贫和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症与疟疾高发区在地理上有引人注意的重合现象［5］。云南是疟疾高发区，在全球基金疟疾项目中中国高传播区项目县市中，漠沙镇是新平县县的重点疟疾区乡镇之一［6］，这些地区的地贫和G6PD缺乏症高发与疟疾高发区有关，目前一致认为与自然选择假学说有关［7］，这些疟疾高发区和民族都生活在边境地带和山区，交通闭塞、通婚半径小、近亲结婚等，致使有病基因的重合和传代而产生纯合子基因。先证者、重症病例均较多。本次调查元阳县哈尼族地贫阳性率5.2%，比全国18省市普查哈尼族0.18%低，为云南普查10个民族中发生率最低的民族，仅比羌族（0.132%）、朝鲜族（0.102%）低［3］。在本次云南15种特有少数民族调查中也是较低，仅高于拉祜族（4.6%）［8］，也低于宋文凤［9］报道哈尼族1.05%。

初筛检查法α－地贫漏检高于β－地贫：α－地贫与β－地贫初筛检查法漏检，差异有统计学意义。可能因为尽管血液学筛查是我国目前临床上广泛应用的诊断α－地贫的主要技术手段，但RBC和Hb等指标对此病缺乏足够的特异性，并且尚不能检出静止α－地贫，故其在临床中的应用受到很大的限制［10］。不少临床工作者发现，血液学指标，尤其是MCV在地贫的筛查中具有非常重要的诊断意义，较之 MCH、HbA2、红细胞脆性试验更适合作为临床地贫筛查的首选及可靠指标［11］。但蔡稔等［12］的资料则提示静止型α－地贫经血液学指标筛查，检出率仅55%。李长钢等［13］也指出 MCV在地贫筛查中的不足，他们总结了349例地贫患者的资料发现，β－地贫患者MCV值下降的比率为94.64%，α－地贫为88.14%，特别是静止型／突变型α－地贫，MCV降低的比率仅为27.78%。本次调查也显示，MCV、MCV与 MCH平行联合灵敏度最高，元阳县的β－地贫无漏检，虽然各学者报道的数据不一，但可以肯定的是：MCV、MCH是地贫筛查中的重要指标，同时也是静止型／突变型α－地贫漏诊的重要原因。

完整筛查法新平县需对478人全进行电泳检测，初筛检查法仅需对264人进行电泳检测，占55.2%，有214人不需进行电泳检测，漏检18人，占3.8%；初筛检查法元阳县需对618人进行电泳检测，占80.2%，有153人不需进行电泳检测，漏检5人，占0.6%，但可节省将近一半的人力物力。

上述资料显示，新平县为地贫高发区，元阳县相对低发，初筛法漏检率低发地区较低，与在地贫低发和杂合子有限的国家宜推荐初筛法，而在α－地贫和β－地贫很常见的地方以及在α－地贫复合β－地贫相互作用使红细胞指数正常而导致漏诊的地方宜推荐完整的筛查方法［2］相一致。

云南边疆少数民族地区属地贫高发区［13］，对地贫的高发地区只有进行大规模的筛查，并检出携带者采取各种有效的防治措施，才能制订控制地贫规划，保证儿童的健康，进一步提高人口素质。完整筛查法保证了不漏检，但也有不足之处，指标多、工作量大、经济压力大，在大范围的调查中，增加了重重困难。初筛检查法虽然有漏检，但可节省将近一半的人力物力，在大人群的调查中有较高的应用价值。

［1］Renzo G，Andronlla E.地中海贫血和其他血红蛋白病的预防［M］.广州：广东科技出版社，2008：54.

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［13］李长钢，石红松，王缨，等.外周血平均红细胞体积在诊断地中海贫血中的临床价值评价［J］.中国小儿血液，2003，8（4）：163-165.