锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折疗效分析

张立宁，高 远，肖红雨，张立海，赵晶鑫，张晓倓，唐佩福

解放军总医院，北京 100853 1康复医学中心；2骨科

锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的12% ~ 15%[1]，移位的锁骨远端骨折(NeerⅡ型)非手术治疗后骨不连、延迟愈合、畸形愈合的发生率高[2]，其常见于运动损伤和车祸。车祸多发伤中常需要处理危及生命的损伤，锁骨骨折手术往往延迟实施，锁骨钩钢板作为治疗锁骨远端骨折的方法，越来越受到骨科医生的欢迎，尽管已经报道了较好的临床效果，但其并发症并不罕见。关于钩钢板的手术时间与术后功能和并发症之间的关系，目前尚不清楚。本研究探讨手术时间与术后肩关节功能和并发症的关系。

资料和方法

1 一般资料 收集本院骨科2009年1月- 2012年2月所有住院的锁骨骨折患者。筛选出锁骨远端不稳定骨折(NeerⅡ型)46例，其中，男30例，女16例，年龄18 ~ 70岁，平均38.5岁。致伤原因包括车祸伤27例，运动摔伤13例，高处坠落伤6例。所有病例均经X线片证实为NeerⅡ型骨折。按照受伤至手术的时间，将其分为急性手术组(＜3周)和延迟手术组(≥3周)。

2 治疗方法 患者采取沙滩椅位，患肩充分垫高，颈丛麻醉。沿锁骨远端至肩胛峰做弧形向后切口，显露锁骨远端骨折，清除骨折端血肿或嵌入组织，分离并用手指探明肩峰后方钩端插入位置，复位钳行骨折复位。将钢板钩端插入肩峰下缘，塑形并使钢板与锁骨贴附，拧上螺丝固定钢板于锁骨，大幅度、多方向活动肩关节以确认内固定可靠。冲洗、止血后缝合肌肉及伤口。术后负压引流2 ~3 d，常规应用抗生素3 ~ 7 d，三角巾悬吊1周，术后1周开始肩关节被动运动，3 ~ 4周开始不负重的主动关节活动。避免患侧肩关节前屈或外展超过90 °，避免体育活动或重体力劳动。术后8 ~12周复查X线片，根据骨折愈合情况逐步开始患肢部分负重活动。

3 疗效评定 所有患者术后定期到我院门诊复诊，复查时记录患者的一般资料、损伤到手术的时间、术后取出钢板的时间、住院时间、骨折愈合的时间、并发症。X线片检查评估骨折愈合情况。肩关节功能采用Constant肩关节评分[3]进行评定。骨愈合的标准为连续两次X线片上见3 ~ 4个皮质愈合。由两位高年资副主任医师判断骨折是否愈合，达成一致意见后方可取出钢板。

4 统计学分析 采用STATA11.0两样本均数的t检验比较两组的Constant的肩关节功能评分，χ2检验比较两组的并发症发生率，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均为急性骨折，从受伤至手术的时间平均为9.3 d (0 ~ 25 d)，所有患者获得门诊随访，平均随访时间12.5个月(6 ~ 18个月)。X线片复查示43例愈合，骨折愈合率为93.5% (43/46)，平均愈合时间为3.8个月(3 ~ 5个月)。急性手术组Constant肩关节评分优于延迟手术组(见表1)。急性手术组并发症发生率为6.9% (2/29)，其中1例肩峰下磨损，1例肩袖损伤，肩关节疼痛活动受限，在拆除钩钢板半年后症状消失。延迟手术组并发症发生率为35.3%(6/17)，其中2例肩峰下磨损(见图1)，拆除钢板6个月后肩关节疼痛症状消失，磨损消失；2例骨不连，其中1例再次手术行内固定治疗，1例保守治疗直至骨折愈合；2例钢板周围骨折(见图2A)，行钩钢板拆除二次切开复位钢板内固定治疗(见图2B)。

表1 急性手术组与延迟手术组肩关节评分和并发症比较Tab. 1 Constant shoulder joint scores and complications in two groups

讨 论

自从1963年Neer第一次描述锁骨远端骨折，其治疗方法就是争论的焦点，尽管非手术治疗可恢复功能，但不愈合率高达30%[2]，Neer最初推荐手术治疗是基于非手术治疗高达67%的延迟愈合率和33%的不愈合率，而手术治疗6周后骨折愈合率100%[4]。考虑到较高的不愈合率和延迟手术时操作困难，很多学者推荐立即手术治疗。

由于锁骨远端的骨折块小且粉碎，难以达到有效固定和术后早期活动的目的，目前固定NeerⅡ型骨折的方法包括克氏针、张力带、缝合或螺钉固定喙锁关节、锁定钢板固定[5-6]等，由于固定效果较差，目前对于其治疗方法仍无统一的观点。钩钢板通过钩部伸到肩峰的下面，减少外侧骨折块的分散力，以实现牢固固定。尽管钩钢板已经报道了有较好的骨折愈合率[7-9]，但并发症较多，包括钢板周围骨折、肩峰磨损、骨不连[10-11]。Flinkkilä等[3]回顾了63例钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折的患者，骨折愈合率为94%，但是钢板周围骨折率、骨不连的发生率均为5%。本研究与以前的研究类似[3,5]，手术治疗的骨折愈合率为93.5%(43/46)。

图1 女性38岁， 锁骨远端骨折术后11个月出现肩峰下磨损(箭头所示)图2 A： 女性， 45岁， 锁骨远端骨折钩钢板固定后出现钢板内侧锁骨骨折； B： 进行二次切开复位钢板内固定术Fig. 1 Subacromialosteolysis (arrow) in a 38 years old female patient with distal clavicle fracture 11 months after operationFig. 2 Medial clavicle fracture (A) and second internal hook plate fi xation (B) in a 45 years old female patient with distal clavicle fracture after hook plate fi xation

以往研究显示急性和延迟手术对于锁骨远端骨折的疗效类似[12]，但是很多研究包括了NeerⅡ和NeerⅢ型骨折，手术时间对于NeerⅡ型骨折的影响仍不清楚。以往研究显示，锁骨远端骨折保守治疗约3周时出现软骨痂[13]，软骨痂一旦形成，再进行手术治疗时必须慎重。本研究显示手术时间影响了术后并发症和肩关节功能，延迟手术组并发症发生率为35.3%(6/17)，高于急性手术组(6.9%，2/29)，急性手术组肩关节平均Constant评分为94，延迟手术组为73。因此，对于锁骨远端不稳定骨折在损伤后3周内采取手术治疗能获得较好的术后功能，可以避免延迟处理出现的并发症。

本研究的并发症发生率为17.4%(8/46)，与以前的研究类似[3]。本研究中存在2例钢板周围骨折、2例骨不连、3例肩峰下磨损和1例肩袖损伤。钩钢板的尸体形态学评估显示钩部与肩峰下结构紧密接触[14]，钩部穿透肩峰下滑囊的占86.7%(13/15)，与冈上肌肌腱紧密接触的占60%(9/15)，与肩峰下紧密接触的占60%(9/15)。当肩关节外展时，钩部与肩峰下滑囊撞击，出现了肩峰下撞击综合征，撞击冈上肌肌腱就出现肩袖损伤，撞击肩峰就出现肩峰下磨损。本研究中，3例肩峰下磨损和1例肩袖损伤的患者，2例为肩关节过度康复训练者，2例为延迟手术组骨不连延迟取出钢板者(术后11个月取出钢板)。我们认为导致肩峰下撞击的可能原因有3个：1)过度的肩关节功能训练。术后患者盲目、过度的患侧肩关节功能训练，导致钢板钩部与肩峰的撞击，引起肩峰下磨损。因此，嘱患者内置物去除前要限制肩关节活动的范围，以防肩峰和钩的撞击导致肩峰下的磨损；2)患者依从性较差。术后嘱患者严格遵守康复程序，肩关节外展不能超过90°，外旋不能超过30°[15]，仅可前屈，直至术后钢板拆除，以防出现肩峰与钩钢板的撞击，引起锁骨下磨损或肩袖的损伤；3)钢板拆除延迟。有作者建议钩钢板拆除的时间在术后8 ~ 12周，除非不能耐受二次手术或有手术禁忌者，钢板不宜在体内保留时间过长，以避免钢板引起的肩关节持续疼痛。

钩钢板内侧锁骨骨折是较少见的并发症[10]，本研究中2例钢板内侧锁骨骨折的患者均有跌倒的外伤史。我们认为引起钩钢板内侧骨折的可能原因有：1)骨质疏松可能是主要的原因；2)钢板下皮质骨的应力遮挡效应加速了骨质疏松，应力起源于钢板内侧端；3)骨折来源于下面螺钉的钉道，钉道可能是锁骨一个力学薄弱点。锁骨钩部横跨喙锁关节，当上臂抬起或施加外力时，限制了锁骨的旋转能力，喙锁关节的限制转移到钢板内侧螺钉的扭转力，此部位应力集中，导致了钢板周围的骨折。

综上所述，对于锁骨远端不稳定骨折，骨折后尽量早期手术，利于肩关节功能的恢复和避免并发症的发生；术后可以早期进行功能锻炼，但是，术后功能训练应严格遵守康复程序；钢板不宜在体内保留时间过长，一旦骨折愈合应拆除钢板，以防钩部与肩峰撞击出现的肩峰下磨损、肩袖损伤等并发症。

1 Meda PV， Machani B， Sinopidis C， et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures：- a prospective study［J］. Injury， 2006， 37（3）：277-283.

2 Oh JH， Kim SH， Lee JH， et al. Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg， 2011， 131（4）： 525-533.

3 Flinkkilä T， Ristiniemi J， Lakovaara M， et al. Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures： a report on 63 patients［J］. Acta Orthop， 2006， 77（4）：644-649.

4 NEER CS. Fracture of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligaments in adults［J］. J Trauma， 1963， 3（2）：99-110.

5 Kalamaras M， Cutbush K， Robinson M. A method for internal fixation of unstable distal clavicle fractures： early observations using a new technique［J］. J Shoulder Elbow Surg， 2008， 17（1）： 60-62.

6 Rijal L， Sagar G， Joshi A， et al. Modified tension band for displaced type 2 lateral end clavicle fractures［J］. Int Orthop， 2012， 36（7）：1417-1422.

7 Lu CK， Kao FC， Hsu KY， et al. Evaluation of a clavicle hook plate for fixation of unstable distal end comminuted clavicle fractures：Seven case reports［J］. Form J Musculoskeletal Disord， 2011， 2（3）：102-105.

8 Good DW， Lui DF， Leonard M， et al. Clavicle hook plate fixation for displaced lateral-third clavicle fractures （Neer type II）： a functional outcome study［J］. J Shoulder Elbow Surg， 2012， 21（8）： 1045-1048.

9 Renger RJ， Roukema GR， Reurings JC， et al. The clavicle hook plate for Neer type II lateral clavicle fractures［J］. J Orthop Trauma，2009， 23（8）： 570-574.

10 Ding M， Ni J， Hu J， et al. Rare complication of clavicular hook plate ： clavicle fracture at the medial end of the plate［J］. J Shoulder Elbow Surg， 2011， 20（7）： e18-e20.

11 Muramatsu K， Shigetomi M， Matsunaga T， et al. Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle［J］.Arch Orthop Trauma Surg， 2007， 127（3）： 191-194.

12 Robinson CM， Cairns DA. Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle［J］. J Bone Joint Surg Am，2004， 86-A（4）： 778-782.

13 Ruedi T， Murphy W. AO principles of fracture management［M］.New York ： Theime， 2000 ： 7-31.

14 ElMaraghy AW， Devereaux MW， Ravichandiran K， et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate［J］.Injury， 2010， 41（6）： 613-619.

15 Chaudry SN， Waseem M. Clavicular hook plate： complications of retaining the implant［J］. Injury， 2006， 37（7）：665.