重度损伤合并连枷胸临床治疗对比分析

鹿 兴，郑 锴，张 鹏，路秦龙

创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁，指多根多处肋骨骨折后形成的局部胸廓软化，呈反常呼吸，影响呼吸和循环功能［1］。连枷胸患者常常合并肺挫伤、血气胸及其他脏器损伤，可导致肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，死亡率较高。Borman等［2］报告病死率为20.6%，65岁以上的连枷胸病人死亡率会高达28.8%。然而，目前对连枷胸的治疗方法仍存在不同见解［3］。本研究旨在评价不同治疗方法对连枷胸的临床疗效，优化治疗方案。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析天津医科大学总医院2005年～2010年收治的181例连枷胸病人临床资料，选取出69例重度损伤合并连枷胸病人的临床资料。纳入标准:(1)住院患者，肋骨骨折3根以上;(2)有胸壁反常呼吸运动者;(3)损伤严重度评分(ISS):20～30分。按连枷胸治疗方式不同分为A组(加压包扎胸带外固定组)、B组(呼吸机内固定组)、C组(手术内固定组)。69例中男性46例，女性23例;年龄19～60岁，平均(45.59±13.42)岁。致伤原因:道路交通伤44例，高处坠落伤12例，挤压伤8例，击打伤5例;69例均为闭合性钝性损伤;并发肩胛骨骨折8例，锁骨骨折5例，胸骨骨折2例，腹腔脏器损伤8例，脑外伤12例，血气胸11例(单侧8例，双侧3例)，失血性休克11例，肺挫伤23例(单侧17例，双侧6例)。A、B、C组病人治疗前肺挫伤程度不同，但胸部简明损伤定级标准(AIS)无统计学差异，治疗前A、B、C组基本情况无统计学差异，见表1。

表1 治疗前基本情况

2 治疗

2.1 分组治疗

2.1.1 加压包扎胸带外固定组(A组):选用大小合适厚棉垫加压包扎，消除反常呼吸。

因病人经济条件等原因选择加压包扎胸带外固治疗。

2.1.2 呼吸机内固定组(B组):入科后即行经口或经鼻气管插管，病程＞7d行气管切开，呼吸机采用Drager EvitaⅡ或Drager EvitaⅣ，通气模式为同步间歇指令通气，SIMV+压力支持通气(PSV)+呼吸末正压(PEEP)潮气量:6～8ml/kg，呼吸频率:12～20次/min，支持压力:8～16cmH2O，氧合指数(FiO2):50% ～100%，PEEP:5～13cmH2O。

呼吸机使用指征:(1)PaO2≤60mmHg和(或)PaCO2＞50mmHg;(2)呼吸频率＞35次/min或＜10次/min;(3)严重呼吸肌损伤;(4)重度肺挫伤;(5)严重肺泡通气不足;(6)FiO2≤300。

2.1.3 手术内固定组(C组):固定材料为环抱式肋骨接骨器(钛记忆合金)，电刀分离出肋骨断端两侧2～3cm，用环抱式肋骨接骨器，在4°C冰盐水泡5～6min，其软化后用专用钳撑开环抱臂，将肋骨断端两端卡入环抱臂内，再用40% ～50%热盐水纱布热敷2～3min，环抱臂迅速回复原形状，将肋骨断端牢固固定。

外科治疗内固定指征:(1)肋骨骨折合并胸腔内重要神经、血管、脏器损伤，需要急诊剖胸探查者;(2)明显反常呼吸，呼吸循环不稳定者;(3)无法忍受的剧烈胸痛或顽固性胸痛者;(4)分离移位骨折难易愈合者;(5)胸壁软化区面积≥120cm2。

2.2 综合治疗

(1)休克者抗休克治疗;(2)大剂量沐舒坦持续雾化吸入;(3)保持出量＞入量;(4)鼓励排痰，必要时纤维支气管镜吸痰;(5)必要时预防应用抗生素;(6)加强镇痛、镇静治疗;(7)早期应用糖皮质激素，减少炎症渗出;(8)手术组术后予以呼吸机辅助呼吸4～6h，术后不能脱机者予以机械通气支持治疗。

3 观察指标

治疗后24h 指标:PaO2、PaCO2、心率、呼吸;住院期间观察指标:肺感染率、ICU天数、总住院天数;随访6个月指标:胸廓畸形率、肺功能指标、死亡率。

4 统计学处理

按照简明损伤定级标准2005版(AIS-2005)确定解剖损伤定级与ISS，采用SPSS 16.0统计软件进行分析，结果差异采用t检验或χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

与A组比较，B组呼吸、心率指标明显改善(P＜0.001)，肺感染率增高(P＜0.05)、胸廓畸形率、活性药物使用率、ICU天数、总住院天数减少(P＜0.05);C组RR、HR指标明显改善(P＜0.001)，肺部感染率、胸廓畸形率、活性药物使用率、ICU天数、总住院天数减少(P＜0.05)。C组与 B组比较，RR、PO2、PCO2指标无统计学意义(P＞0.05)，HR指标更稳定，肺部感染率、胸廓畸形率、活性药物使用率、ICU天数、总住院天数减少具有统计学意义(P＜0.05)(见表2、3)。C组促进肺功能快速恢复(P＜0.01)(见表4)。A、B、C组死亡率无统计学差异。

表2 3种方法治疗后24h指标情况

表3 并发症及住院情况

表4 随访6个月肺功能指标情况(L)

讨 论

连枷胸损伤内固定出现于20世纪50年代［4］。相对早期非手术和手术治疗，呼吸机内固定改善病人的预后。然而，需要呼吸机支持时间较长，造成高肺感染和死亡率(10% ～36%)［5］。与此相反，手术修复严重胸壁损伤，可降低死亡率、疼痛发生率及肺感染率，有报告指出手术固定可使死亡率下降38%～78%［6-7］。

连枷胸致病机制:(1)创伤性连枷胸致胸壁软化，软化区与胸壁其他部分运动不同步，呈反常呼吸，降低肺活量及功能残气量，引起呼吸障碍、低氧血症;此外，纵隔摆动，严重影响回心血量，加重肺水肿;(2)肺挫伤致毛细血管通透性增加，氧弥散功能障碍，产生动静脉分流，加重低氧;(3)疼痛使病人惧怕咳痰，气道分泌物增加，加重低氧。

以下3种方法优缺点比较:

1 加压包扎胸带外固定治疗好处:增加胸壁稳定性，减少病人因骨折端相互摩擦产生的疼痛，有助于咳嗽。

加压包扎胸带外固定治疗不足:胸壁软化区局部加压包扎使呼吸受限，此外患者惧怕疼痛，咳嗽无力，导致呼吸道分泌物增加，肺不张、肺感染，甚至ARDS［8］。加压包扎减少胸廓一半的通气，加速了肺不张和呼吸功能不全的形成［9］。本研究表明A组胸廓畸形率、住院时间、氧合指标改善情况等明显差于B、C两组。

2 呼吸机内固定治疗好处:呼吸机能够促进肺充分膨胀，纠正反常呼吸，减少肺水肿，保障足够的氧和，纠正低氧血症，防止ARDS发生。呼吸机内固定治疗不足:呼吸机内固定治疗可导致呼吸机相关性肺炎(VAP)、机械通气相关性肺损伤(VILI)等并发症。

呼吸机内固定治疗不足:导致VAP、VILI。呼吸机治疗时间是导致VAP最重要的诱发因素，时间越长发生率越高，3～5d或5～7d是最佳时间窗。尽可能缩短呼吸机治疗时间是最有效的预防VAP措施。当病情不允许终止呼吸机治疗时，可采用如下措施预防:加强被动排痰治疗，减少胃肠道反流及误吸，增强机体抵抗力，广谱抗生素和激素应用，注意无菌操作，加强气道管理，如气道湿化、吸引、保持通畅。

预防VILI:(1)慎用过高压力控制、PEEP及PSV等;(2)适当镇静、镇咳;(3)必要时气管内注入利多卡因抑制咳嗽;(4)小潮气量(4～7ml/kg)通气和允许性高CO2通气(PHV)可减少VILI的发生，但是内固定连枷胸的效果较差［10］;(5)加强呼吸道管理，留取痰培养，根据痰培养结果选择针对性抗生素;(6)尽早实施肠内营养保护肠黏膜屏障功能，防止内毒素移位。

3 手术内固定好处:(1)及时处理重要脏器、神经、血管损伤;(2)快速稳定胸壁，恢复正常胸廓外形，消除反常呼吸，改善肺功能，维持呼吸循环稳定;(3)彻底清除，血胸减少感染机会;(4)有效减轻疼痛，有利于排痰［11］。本研究表明，手术内固定治疗快速稳定胸壁，使呼吸循环稳定并减少肺感染率、胸壁畸形率、ICU天数及总住院天数。手术内固定治疗是严重胸壁损伤的理想治疗方法。Granetzny等［9］报告了一个40例的随机试验，与外用贴膏组病人相比，手术组机械通气、ICU天数和住院天数以及肺炎发生率明显减少。

手术治疗不足:(1)需要全身麻醉，这对严重创伤或存在严重心肌挫伤病人是潜在的危险;(2)手术固定可能增加局部组织损伤，植入物可能会导致慢性骨与软组织感染等。

此外，滕继平等［12］建议连枷胸浮动胸壁面积≥10cm×15cm，呼吸时胸壁凹陷＞1cm，作为急诊手术的指征。我们对经治的181例连枷胸病人临床资料进行回顾性分析，当胸壁软化区面积≥120cm2，胸部大面积塌陷、胸廓严重畸形的患者给予呼吸机通气后仍有不同程度的反常呼吸，胸壁塌陷畸形无改善，故将胸壁软化区面积≥120cm2作为手术指征。

总之，与其他两组比较，手术具有快速稳定胸壁，促使呼吸、循环稳定;促进肺功能恢复，减少并发症及住院时间等优点，是严重胸壁损伤的理想治疗方法。

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