53例颅脑创伤患者耳部损伤的临床表现与多层螺旋CT发现的相关性研究

刘 军，岳伟东

颅脑创伤常合并耳部和面神经管损伤，患者可出现不同程度的听力障碍和面瘫。及早发现耳部及面神经管损伤并及时处理有利于功能的恢复。自2009年10月～2011年10月，我们对53例颅脑创伤疑有耳部和面神经管损伤的患者进行了耳部CT扫描和3D图像重组，分析不同类型颞骨骨折的临床表现，并与3D CT发现进行相关性研究，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组53例，男性36例，女性17例;年龄14～74岁，平均41.2岁。致伤原因:道路交通伤30例，高处坠落、跌伤18例，打砸伤5例。颞骨骨折单侧47例、双侧6例。临床表现:颅脑创伤后出现耳后部皮下淤血51例，眩晕或(和)平衡障碍5例，面瘫9例，外耳道流血45例，脑脊液耳漏5例，耳鸣13例，听力障碍49例(电测听听力下降≥30～80分贝)，其中传导性耳聋45例，混合性耳聋(感觉神经性并传导性耳聋)4例。

2 检查方法

2.1 扫描技术 使用GE 16层(Lightspeed 16)和64层128排(LS VCT)多层螺旋CT(MSCT)机。病人仰卧位，先扫定位相，扫描线与下眶耳线平行，从乳突尖向上扫描至鼓室盖上方。管电压120KV，管电流200～300mAs，层厚 0.625mm，层距 0.625mm，螺距0.5625∶1，FOV 9.6cm。同步重建为层厚0.625mm，层距0.3mm，矩阵512×512。

2.2 图像处理与分析、统计 将横断面扫描的原始数据传至AW4.2和AW4.4后处理工作站，进行图像重组。重组方法包括容积再现(VR)，冠状面(Coronal)，矢状面(Sagittal)，曲面(CPR)以及多平面重组(MPR)等。观察并记录各个部分有无形态、结构和位置的异常。将颞骨骨折按传统分类［1］分为3组，与颞骨长轴平行的称纵行骨折，垂直于颞骨长轴的为横行骨折，骨折线不规则、斜行和粉碎性归为混合性骨折;按内耳是否受损，分为内耳完整型和内耳受损型［2］。根据颞骨骨折线的部位、走行方向和累及范围进行2种分类的分组统计。所有图像均由3名有经验的放射科医生共同阅读，以3人的意见作为评价的结果。根据CT所见与临床症状、体征的相关性，评价耳部CT 3D成像技术在预测、评估患者可能存在的损伤、并发症以及后遗症等方面的临床应用价值。

结 果

1 颅脑创伤并颞骨骨折显示情况

本组53例颞骨骨折，纵行骨折34例(64.2%)，混合型骨折 14例(26.4%)，横行骨折 5例(9.4%);内耳完整型48例(90.6%)，内耳受损型5例(9.4%)。

脑挫裂伤或(和)脑内血肿21例，其中颞叶损伤单侧11例、双侧5例，弥漫性轴索损伤1例，脑干损伤1例，硬膜外或(和)硬膜下血肿8例，蛛网膜下腔积血6例。

2 耳部、面神经管损伤及临床情况评价

53例颞骨骨折中，外耳道骨折累计颞颌关节13例;中耳积血50例;中耳损伤中咽鼓管骨性段骨折4例，鼓室壁骨折25例;鼓室盖、内耳骨折致脑脊液耳漏5例;听小骨损伤14例，其中骨折3例中锤骨柄、砧骨长突和蹬骨小头各1例;听骨链脱位11例中锤-砧关节脱位(图1)9例，锤骨-蹬骨同时脱位1例，砧-蹬关节脱位1例(图2);内耳骨折4例中耳蜗(图3)、前庭各1例，半规管(图4)2例;颈内静脉高位5例中1例有骨折(图3);面神经管骨折(图5、6)9例，分别为鼓室段6例，迷路段2例，乳突段1例。随访15d～2年，45例传导性耳聋患者有25例听力恢复正常，7例听力有明显改善(听力提高20～40分贝);4例内耳损伤所致感觉神经性耳聋患者听力无好转;1例双侧颞叶挫裂伤混合型耳聋，1年后一侧听力部分恢复。9例面瘫，7例治疗后恢复正常。MCCT发现不同类型骨折与耳部具体损伤情况以及骨折类型与临床表现的关系见表1、2。

表1 MSCT发现颞骨骨折类型与耳部具体损伤关系

表2 MSCT发现颞骨骨折类型与耳部损伤临床表现关系

图1 VR锤砧关节脱位

图2 横断面:纵行骨折致砧镫关节分离(黑箭)

图3 横断面:横行骨折线累及耳蜗和高位的颈静脉(白箭)

图4 VR上半规管骨折(白箭)

图5 MPR成像:纵行骨折致面神经膝部～水平段交界处损伤(黑箭)

图6 横断面:纵行骨折致面神经膝部～水平段交界处损伤(黑箭)，锤砧关节分离

讨 论

1 颞骨骨折类型与耳部结构损伤的关系

据文献报道［3］在颅脑创伤病人23% ～66%有颅骨骨折，其中18% ～22%有颞骨骨折，纵行骨折占70% ～80%，为伤侧直接暴力所致，骨折线经颞骨鳞部、外耳道后方，向内、上达鼓室盖，可累及咽鼓管骨性段以及中颅凹底的卵圆孔、棘孔和破裂孔。CT横断面图像可显示外耳道壁骨折累及颞颌关节，鼓室壁或(和)咽鼓管骨折，鼓室、鼓窦和乳突气房积血。鼓室盖骨折，听小骨、面神经鼓室段或膝状神经节段等损伤在纵行骨折发生率较高，需结合冠、矢状面和多平面成像观察。听小骨脱位在2D图像上虽可显示，但应用VR听骨链重建显示更为清晰、直观。混合型骨折发生率较纵行骨折明显低，为不规则、斜型骨折或粉碎性骨折并存，常系严重的创伤，可导致鼓室盖乃至内耳的骨折、变形、塌陷。横行骨折最少，多为枕、顶部伤侧的间接暴力所致，骨折线经中耳腔，横过内耳，常可累及面神经管迷路段以及高位的颈内静脉壁。按内耳受损型和内耳完整型分类，文献报道［2］内耳受损型骨折患者比内耳完整型面神经损伤多5倍，感觉性听力缺失多25倍，脑脊液耳漏多8倍。本组内耳受损型患者感觉性听力缺失、面瘫、眩晕发生率比耳囊完整型明显增高(P＜0.01)。本组听小骨骨折见于锤骨柄和与其平行的砧骨长突、豆状突。鼓室积血较多时，蹬骨显示不清晰，可影响对其骨折或脱位的评价。听小骨脱位分5种类型［4］:(1)砧-锤关节分离;(2)砧-蹬关节分离;(3)砧骨脱位;(4)锤-砧骨复合脱位;(5)蹬骨-前庭的脱位。锤骨脱位罕见，因锤骨柄附着于鼓膜，有鼓膜张肌和前、侧韧带固定于鼓室壁，而砧骨和蹬骨仅有后和环状韧带分别附着，砧骨与锤骨头间为较大的鞍形关节面，砧骨长突末端的豆状突与蹬骨小头形成易动、薄弱的杵臼关节，故脱位多见于砧骨［1，3］，本组以前两种脱位多见。

2 多层螺旋CT发现与耳部损伤临床表现关系及转归

纵行骨折经外耳道累及颞颌关节，患者张口困难、咀嚼疼痛。鼓膜穿孔、听小骨损伤、鼓室积血或鼓室纤维化可引起传导性耳聋［5］和耳鸣，文献报道［6］，纵行骨折传导性耳聋可高达65%，周围性面瘫可达20%。1周后，随着凝血块的吸收，听力减退症状可消失，但是，由于听小骨、卵圆窗周围血凝块机化，潜在瘢痕的形成，病人会仍然存在不同程度的听力缺失［1］。如持续性传导性耳聋，应考虑听小骨脱位。当听力缺失＞30分贝，持续6个月应考虑听骨链重建。重建听骨链的外科手术有听小骨成形或使用羟基磷灰石、自体软骨移植［3］。鼓室盖并前、中颅底、蝶窦骨折患者常有脑脊液耳漏、鼻漏，以混合型骨折发生率较高。对顽固性脑脊液耳漏、鼻漏，可经手术硬脑膜修补痊愈。本组内耳受损类型多见于横行、混合型骨折，感觉神经性耳聋、耳漏(迷路外淋巴漏)和面瘫发生率高，患者常有相关的前庭症状(平衡障碍、眩晕)和耳蜗症状(听力障碍、耳鸣)，1例上半规管顶、中部破裂除听力下降外，伴有耳鸣、自声增强、平衡障碍、眩晕、眼震等上半规管裂综合征症状［7］。内耳损伤导致的全聋，有条件可考虑电子耳蜗植入。双侧颞叶脑挫裂伤，如累及颞叶横回听觉中枢，可导致中枢性听力障碍。本组1例双侧颞叶脑挫裂伤致混合型耳聋，随着脑挫裂伤水肿、出血灶的吸收，一侧听力部分恢复。9例周围性面瘫中，有7例2个月后恢复正常，考虑为面神经震荡伤、水肿压迫所致;面神经管骨折片移位的2例，面瘫未恢复，可能有面神经撕裂伤。

3 多层螺旋CT 3D处理技术对耳部损伤的临床应用价值

传统的X线平片，对颞骨骨折的显示率仅有17% ～30%［5-6］。常规CT横断面扫描对颞骨骨折的漏诊率较高［6］，由于耳部结构细小、复杂，听小骨在狭小的中耳腔内呈多方向排列，内耳骨迷路包裹在致密的象牙骨质内，故对听小骨骨折、脱位以及内耳的损伤常不能完全和充分的显示。MRI对脑组织损伤显示较好，MRI增强扫描可发现一些CT扫描未能显示的、邻近中颅凹底的脑挫裂伤［8］。MRI可显示某些面神经挫伤，也可作内耳膜迷路成像，但对颞骨、中耳骨壁、听小骨、内耳以及面神经管的骨性结构显示不佳。16层及以上MSCT可行≤0.625mm层厚的扫描，重组图像各向同性好，可立体、直观的显示中、内耳以及面神经管等细微、复杂的解剖结构。根据颅脑创伤情况以及颞骨骨折的类型，可估计患者的并发症、后遗症以及预后，故为首选检查方法。

颅脑创伤患者常有不同程度的昏迷或意识障碍，经治疗神志清醒后才发现病人有听力障碍、耳鸣、眩晕、平衡障碍等并发症，如错过了最佳治疗时机，常遗留不同程度的后遗症。作者应用多层螺旋CT 2D和3D多种成像技术，较好地显示了耳部及面神经管的解剖结构和病理改变，探讨了不同类型骨折与临床表现、并发症之间的关系，可为临床早期诊断，及时选择合理、恰当的治疗方案以及预后评估等提供较好的影像学依据。

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