多发伤合并脂肪栓塞综合征的临床特点和诊治分析

李仁杰，白祥军，李占飞，杨 帆，薛晨晨

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征，是创伤骨折后的严重并发症之一，其临床表现突然，进展迅速，累及多系统和器官，死亡率高［1］。本文收集2007年1月～2012年6月我科收治5 074例多发伤患者临床资料，其中25例确诊为FES，分析其临床特点，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组25例在创伤后继发FES，男性22例，女性3例;年龄16～55岁，平均(32.85±12.15)岁，其中≤35岁17例，＞35岁8例。分布人群主要是年轻患者。致伤原因:道路交通伤20例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例。入院时存在创伤失血性休克8例;颅脑损伤10例，胸部损伤13例，腹部外伤7例。骨折情况:所有患者均存在股骨骨折，其中单侧股骨骨折21例，双侧股骨骨折4例;胫腓骨骨折10例;骨盆骨折8例，上肢骨(肱骨+尺桡骨)骨折4例;脊柱骨折3例。损伤严重程度评分(ISS)16～48，平均(27.08±8.66)。25例于伤后至我院就诊时间3h～40d，平均87.8h。

2 临床表现

根据Gurd和Wilson(1974)提出的标准作为FES临床诊断标准［2］。25例伤后出现脂肪栓塞症状时间12h～5d，平均43.68h(图1)。21例伤后从外院转入，其中10例在发生FES后转我院治疗。行骨牵引术前发生FES 11例，骨牵引术后24h内发生FES 6例，5例于骨牵引术24h后发生。

所有患者中以突然出现呼吸急促或呼吸困难为首发症状，合并神经症状者18例;伴有瞳孔改变者6例;出现皮肤出血点9例;发热(T＞39℃)11例。胸部X线片示双肺散在斑片状阴影9例，3例患者考虑为“暴风雪”样改变。血气分析及血氧仪测定所有患者均存在PO2下降(＜70mmHg);血红蛋白和血细胞比容进行性下降19例;血小板计数下降 (＜150×109/L)11例。

图1 伤后FES发生时间

3 治疗方法

8例休克患者入院时即输平衡液、全血、代血浆等抗休克治疗，保持血压稳定。本组患者在长骨骨折早期均给与肢体制动，股骨骨折后行胫骨结节牵引术16例，支架外固定术1例;胫腓骨骨折行跟骨结节牵引术7例:3例在行内固定前持续以肢具外固定而未行骨引术。病情稳定后行骨折内固定:股骨干骨折行钢板螺钉内固定术12例，髓内钉内固定术4例。1例持续以支架外固定。胫腓骨骨折钢板螺钉内固定术4例，髓内钉内固定术1例，行支架外固定术1例。另有8例未能行内固定手术治疗。

一经确诊，立即按出现脂肪栓塞时的情况进行处理:保持充足氧供，保持气道通畅:鼻导管、面罩给氧6例，开放气道19例，其中仅气管插管5例，气管切开8例，早期插管后改气管切开6例。17例需行呼吸机辅助通气，平均通气时间(9.06±6.70)d。8例出现临床症状后地塞米松静脉注射，单次剂量10～40mg.，病情稳定后停用。甘露醇脱水降颅内压，神经营养，保护脑功能。常规抗生素应用，预防肺部感染。

结 果

1例入院24h后放弃治疗，24例住院时间3～111d，平均(33.52±26.69)d。伤后并发症:出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例，脓毒症4例，应激性溃疡5例。出院情况:治愈12例，明显好转后转当地医院治疗7例，植物状态1例，放弃治疗1例，死亡4例。死亡原因:患者出现急性呼吸窘迫综合征，抢救无效死亡。

讨 论

1 多发伤患者FES发生的临床特点

FES是创伤后中性脂肪释放到血液循环中形成脂肪巨球蛋白血症，栓塞后引起相应临床症状。中性脂肪可由多种原因引起，因此FES可分为创伤形式和非创伤形式［3］。根据其主要临床表现，又可将FES分为肺型和脑型，在长骨骨折中FES发生率为2% ～5%［4］，本组研究发现，在多发伤患者中，其发病率为0.49%。交通事故、高处坠落和重物砸伤形成的高能量损伤是导致本组患者发生FES的主要致伤原因。FES的发生与初期创伤严重程度呈“剂量相关性”［1］。严重创伤造成的骨折，特别是长骨骨折或骨盆骨折，以及创伤造成广泛皮下脂肪损伤常常导致脂肪栓塞发生。既往文献报道，长骨骨折是FES发生的重要危险因素，特别是股骨骨折，其次是胫骨骨折。本文研究中可见，FES多发生于合并长骨骨折患者，尤其是股骨骨折。发病人群以体质较好的年轻男性为主，伤后12～48h内出现临床症状。

值得注意的是，本组25例中有10例在伤后早期均未能诊断FES，于治疗过程中因突然出现呼吸困难或意识障碍转至我院就诊，经相关检查而明确诊断。多发伤患者FES诊断困难，存在的多发伤和并发症使其临床症状被其他部位的损伤掩盖，或者是因为病情发展迅速而不能判断，特别是在暴发性临床过程和迅速死亡的病例［5］。更重要的是，创伤后FES的发生常是一个动态过程，本组患者在伤后早期无明显特异性体征，诊断更为困难。延迟诊断病例中均在发生FES后再转至我院，基层医院对该病认识不足或分科分诊导致延误诊断和治疗。

2 FES的诊断

对于FES的确诊，目前多数学者仍主张根据Gurd和Wilson(1974)提出的标准应用于临床［2］，根据病人的临床表现和体征，临床上多采用排除性诊断方法。除临床症状外，诊断FES最有用的检查方法是影像学检查，包括胸片、CT扫描、肺通气/血流比值和头部MRI。

胸片检查的“暴风雪征”，被认为是肺型FES的典型X线表现，但临床中该征象出现时间较晚且阳性率较低，本组患者中，仅3例考虑为“暴风雪”样改变，因此“暴风雪征”不能作为早期诊断指标，仅能作为确诊指标［1］。多发伤患者早期多以呼吸困难为首发症状，同时伴有不同程度的低氧血症。临床上，一些患者出现呼吸困难症状而没有胸片异常结果。因此，创伤后低氧血症被认为是FES较可靠的早期诊断指标［6］。

结合本组病例经验，我们认为，影像学检查和实验室检测对FES在多发伤患者中的治疗的指导价值较低，更应该以临床表现为主进行综合分析。结合本组病例诊断经验，凡临床治疗过程中出现不明原因的意识改变或呼吸困难，应警惕FES的发生。

3 创伤后FES的治疗

目前尚无特异性溶脂治疗方法，药物治疗主要是对症支持治疗，目的是减少死亡率和预防并发症的发生。皮质类固醇激素有效抑制游离脂肪酸引起的炎性反应，减轻肺水肿。大剂量皮质类固醇激素可以有效地减少 FES和低氧血症发生的风险［7］。采取及时有效的治疗后，多能获得较好的预后。本组4例死亡，死亡率16%，死亡率明显高于既往文献报道［8］，导致FES患者死亡的主要原因是呼吸衰竭。FES患者在肺功能受损害后容易发展为ARDS，因此呼吸支持治疗是早期治疗重点。轻、中度缺氧及通过鼻导管或面罩高流量吸氧多能改善症状。多发伤患者存在其他导致呼吸衰竭的风险(肺炎、肺不张)和多系统和器官功能衰竭(MSOF)因素［9］，本组资料中多数患者在行气管插管或气管切开后仍不能缓解缺氧症状，需呼吸机辅助呼吸。采用呼吸末正压通气(PEEP)，以维持足够动脉血氧饱和度。创伤失血性休克的存在，需要恢复正常的循环血量。多发伤患者早期的液体复苏，不仅可以意识到损伤的严重程度和血容量恢复情况，还可以降低FES中呼吸功能不全的发生率［10］。

本组14例在发生FES前未得到足够稳定的早期固定，因此创伤性FES的预防需要对长骨骨折进行早期手术干预，如果病情允许，主张在24h内完成。另外FES在6例骨牵引术后24h发生，对于创伤早期，在给与治疗时避免粗暴，术后减少搬动，防止脂肪颗粒通过破裂的血管进入血液造成栓塞。长骨骨折内固定方式包括钢板螺钉术和髓内钉内固定术，本组资料中对5例(4例股骨骨折，1例胫腓骨骨折)患者采用髓内钉内固定术，术后并未再次发生脂肪栓塞。与钢板固定相比，在多发伤合并颅脑损伤患者中采用髓内钉技术，取得相同的固定效果，而不会增加中枢神经系统并发症的风险，总并发症也更少［11］。但鉴于既往诸多文献报道扩髓后髓腔内压力增高导致栓塞的风险，对于多发伤患者在发生FES后行长骨骨折内固定应尽量采取髓外固定系统。在选用髓内钉时，应对患者病情做整体评估，适当延迟手术。

综上所述，FES在多发伤患者中少见，在创伤后早期缺乏典型临床体征，因此创伤外科医生应提高对创伤后FES的认识，及时正确地处理骨折;给与积极有效的对症支持治疗，选择合适的内固定方式，提高治疗效果，改善患者预后。

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