全脑血管造影术后皮质盲1例

肖展翅，郑操，刘凯，倪小红，王洲羿，陈洪汉

全脑血管造影术后皮质盲1例

肖展翅，郑操，刘凯，倪小红，王洲羿，陈洪汉

蛛网膜下腔出血；皮质盲；脑血管造影

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皮质盲是脑血管造影术罕见的并发症，最近我院1例蛛网膜下腔出血患者在脑血管造影术后发生皮质盲，经积极治疗后视力恢复，现结合相关文献报道如下。

1 临床资料

患者，女，58岁，2013年1月28日21:40因“突发剧烈头痛6 h”入院，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血(图1A)。既往有原发性高血压、糖尿病史。入院查体:Bp 180/100mmHg，P 72次/分，神志清楚，言语正常，双侧瞳孔等大等圆(D=2.5mm)，对光反射灵敏，无复视及面舌瘫，四肢肌力V级，病理反射未引出。颌胸距2指，克氏征(-)。查血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、心电图正常。随机血糖16.7mmol/L(正常值 ＜11.0mmol/L),次日空腹血糖 8.4mm ol/L(正常值 3.6～6.4mmol/L)。凝血功能:国际标准化比值1.77(正常值0.98～1.18)，活化部分凝血酶时间 52.5 s(正常值25.4～42.0 s)。入院诊断:蛛网膜下腔出血，予以绝对卧床、脱水(甘露醇125m L q8h)、止血(氨基己酸1 g/h)、抗脑血管痉挛(尼莫地平1mg/h)、控制血压(非洛地平 5mg bid)、控制血糖(阿卡波糖50mg tid)、镇静止痛(冬眠合剂1/3量q8h)等治疗，患者头痛缓解，未诉不适。1月30日9:00行脑血管造影术，在局部浸润麻醉下，采用Seldinger’s技术，行右侧股动脉穿刺，穿刺后置入5F导管鞘，以5F造影单弯导管先后行双侧颈内动脉及双侧椎动脉造影，所用造影剂为欧乃派克注射液，总量130m L，术中一直予以微泵静推尼莫地平(1 mg/h)。造影结果示各血管显影良好，未见动脉瘤与动静脉畸形，造影中亦未见脑血管痉挛(图1B、C)。造影过程顺利，手术持续约50 m in，患者生命体征平稳，未诉明显不适，10:00后返回病房。10:30患者诉双眼视物模糊，可以辨别物体的形状、颜色，考虑可能为造影剂反应，未作处理。1月31日8:00查房，患者神清，头痛轻微，诉双眼视力丧失，无光感，体检:言语切题，无定向力及记忆力障碍，眼球活动正常，双侧瞳孔等大(D=2.5mm)，对光反射灵敏，聚合运动存在，四肢肌力V级，病理反射未引出，颌胸距2指。急查头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧小脑、右侧枕叶梗死(图1D)。眼科会诊见双眼视力完全丧失，眼底视网膜结构正常，未见动脉闭塞及出血，确诊为皮质盲。继续予以舒血管(尼莫地平1mg/h)、脱水(甘露醇125m Lq8h)治疗，停用止血药，加用激素(地塞米松10mg/d)、神经营养药物(胞二磷胆碱0.75 g/d)治疗。2月1日8:00查房，患者视物模糊，诉看到报纸上的字为反体字(左右颠倒)。20:00查房，患者视物模糊减轻，诉报纸上的字时而正常，时而为反体字，变化不定。2月2日8:00，患者视力明显好转，但诉报纸上的字凸出，有立体感。2月4日，患者视力完全恢复正常。2月7日患者复查头颅CT示蛛网膜下腔出血吸收，左侧小脑、右侧枕叶梗死较前好转。2月20日出院，患者头痛缓解，视力正常，无复视及视野缺损，四肢肌力Ⅴ级，脑膜刺激征阴性。

2 讨论

皮质盲又称皮质性失明，是指双侧膝状体、内囊后肢、视辐射或枕叶视皮质病变而引起的双眼视力丧失。皮质盲的特征性临床表现为:双侧视力消失，瞳孔对光反射、调节反射正常，强光刺激及外界恐吓均不能引起眼睑闭合，眼底正常。随着冠状动脉造影及脑血管造影的普及，因动脉造影而出现的皮质盲病例报告近年逐渐增多，文献报道动脉造影术后皮质盲的发病率为0.3%～1.0%[1]。除非伴有原发疾病所致血管痉挛和(或)枕叶梗死，单纯造影剂所致的皮质盲好发于血管造影术后24 h内，多在3～7 d恢复，预后较好。甚至有学者提出造影术后的皮质盲是一个良性的可自愈的病理过程，不需特别治疗[2]。

脑血管造影术后皮质盲的机制还不明确，一般认为主要为以下原因:①脑血管痉挛使视皮质短暂性缺血所致。患者行脑血管造影，一般存在颅内病变，如脑出血及自发性蛛网膜下腔出血，这些病变本身可引起脑血管痉挛。另外，由于大脑后动脉是基底动脉的终末支血管，更容易引起血流动力学改变，造影时快速高压注射的造影剂可引起患者的血液流变学发生改变从而加重脑血管痉挛的程度。②造影剂进入视皮质而导致皮质细胞毒性损害所致。术中使用造影剂，尤其是高分子离子型造影剂，可使血脑屏障一过性破坏；由于枕叶视皮质血脑屏障较薄弱，造影剂易进入视皮质，Akhtar等[3]在造影术后立即行头颅MRI检查就发现枕叶有造影剂的沉积。有文献报道[4]在冠脉造影术后及用造影剂行CT增强检查时也出现皮质盲，这用造影剂对视皮质的细胞毒性解释可能更合理。本例患者造影术后双眼失明符合皮质盲表现，致病原因考虑造影剂进入视皮质而导致皮质细胞毒性损害可能性大。患者造影时微量泵持续静推尼莫地平，术中未见脑血管痉挛；造影术后23 h、9 d 2次头颅CT检查虽然提示左侧小脑、右侧枕叶新发梗死，但这并非皮质盲的责任病灶，不能解释双眼失明。因此，本病例皮质盲并非视皮质缺血所致。梗死灶的发生，考虑造影过程中未予肝素盐水滴注冲洗导管致小血栓形成，或者造影时快速高压注射的造影剂引起患者的血液流变学发生改变所致。患者造影剂欧乃派克注射液用量为130 mL，量较大，而造影剂所致皮质盲与造影剂的浓度与剂量成正相关[5]；造影术后1 h患者出现皮质盲，5 d后双眼视力完全恢复，在视力恢复的过程中出现视错觉、视幻觉，目前尚未见类似报道，其发病机制可能与造影剂对视皮质的神经毒性损害有关。

目前动脉造影术后皮质盲的治疗尚缺乏一个系统的指南。一般治疗原则为扩张血管、抗脑水肿、皮质激素、神经营养药物及高压氧治疗。常用药物有尼莫地平、罂粟碱、低分子右旋糖酐、复方丹参、20%甘露醇、弥可保等。为减少动脉造影术后皮质盲的发生率，项广宇等[5]认为可采取以下措施:①切实提高脑血管造影技术，尽量减少造影时间；②全脑血管造影应用肝素化，如操作时间长，应增加肝素剂量，尽量减少血栓形成；③常规使用非离子型造影剂，尽量控制造影剂总量在80mL以下。避免高渗性离子型造影剂，术中可适当用生理盐水稀释，同时术中高压注射器的压力不能设置过高。一旦造影术后出现皮质盲表现，应及时复查头颅CT，以排除颅内出血及梗死。确诊皮质盲后，应尽早治疗，以免引起不可逆性的损伤。

[1]Kaufmann TJ， Huston J， Mandrekar JN，et al.Complications of diagnostic cerebral angiography:evaluation of 19826 consecutive patients [J].Radiology，2007，243:812-819.

[2]Alp BN，Bozbuga N，Tuncer MA，

et al.Transient cortical Blindness after coronary angiography [J].Int Med Res，2009，37:1246-1251.

[3]Akhtar N，Khatri IA，Naseer A，et al.Transient cortical Blindness after coronary angiography:a case report and literature review [J].J Pak Med Assoc，2011，61:295-297.

[4]Mentzel HJ，Blume J，Malich A，et al.Cortical blindness after contrast-enhanced CT:complication in a patientwith diabetes insipidus[J].Am JNeuroradiol，2003，24:1114-1116.

[5]项广宇，程琼，王亚冰，等.全脑血管造影后皮质盲四例 [J].中国脑血管病杂志,2011,8:433-435.

R741；R743

A

1001-117X(2013)04-0298-02

10.3870/sjsscj.2013.04.020

黄冈市中心医院 神经内科 湖北黄冈438000

2013-05 -05

肖展翅