DSA引导在PICC置管病人中管道异位的管理效果研究

王 静，熊永祥，谢 静，黄小琴

目前，辅助化疗不仅应用于对根治手术的治疗，而且对于难以切除或术后复发的大肠癌治疗也有重要意义。外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter，PICC）以减少病人痛苦，方便化疗药物输注的优点在大肠癌辅助化疗中得到了广泛运用，但是在其置管过程中易发生导管头端异位，发生率为6.68%～24.6%［1］。传统处理方法是在床边盲调重新送管，往往反复多次调整也有可能失败。有报道显示，在数字减影血管造影（DSA）的引导下调整导管对于难调异位以及二次异位的作用明显，成功率高［2，3］。但DSA是否能应用于所有异位调整，其效果和病人体验如何报道较少，本研究将以此目的进行研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年5月—2012年7月在我院行PICC导管置入的大肠癌病人718例，穿刺后即行胸部正侧位摄片，证实发生PICC头端异位者65例。经过病人知情同意后，按置管时间先后顺序，采用随机数字表法将其分为DSA组和对照组。DSA组33例，其中男14例，女19例；年龄27岁～69岁（54.01岁±7.60岁）；结肠癌14例，直肠癌19例；经颈外静脉穿刺置管发生导管异位24例，经上肢头静脉、正中静脉置管发生的异位9例。对照组32例，其中男14例，女18例；年龄27岁～68岁（52.33岁±6.15岁）；结肠癌15例，直肠癌17例；经颈外静脉穿刺置管发生导管异位21例，经上肢头静脉、正中静脉置管发生的异位11例。

1.2 方法

1.2.1 导管异位判定标准 导管头端异位是指穿刺成功后，X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置；或者穿刺成功，首次X线检查导管头端在上腔静脉，但是在留管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置［1］。PICC头端异位，可以发生在穿刺初期，也可发生在留管期间。异位依据胸部X线片结果，导管末端位于胸5～胸7水平，即上腔静脉部位，为导管正常位置。如PICC导管末端不在上腔静脉，而进入颈内静脉或其他血管如腋静脉、锁骨下静脉、心脏等即称为导管异位。

1.2.2 操作人员资质 操作人员全部通过PICC相关理论及技能考试，持有PICC操作资质证书。

1.2.3 导管 颈外静脉导管使用德国医疗责任公司生产的MonoV330深静脉留置导管贝朗V330导管；肘部贵要、头、正中置入导管为BD4F或5F导管。以上导管均为单腔。

1.2.4 PICC头端异位调整方法

1.2.4.1 传统调法 床边盲调。根据胸部X线片，估计导管头端从异位静脉退至锁骨下静脉的所需的长度，嘱病人调整体位，边送管边推生理盐水送入导管后固定［4］。再次行胸片定位。如果导管头端仍未到达中心静脉，重复上述操作，直至成功。往往反复多次调整也有可能失败。病人需多次往返于病房和放射科，需多次拍片。

1.2.4.2 DSA引导下的调整方法 病人平卧在导管室的血管造影床上，穿刺侧上肢外展，沿导管注入造影剂造影，了解血管走向通路。在X线透视下将异位的导管退至距血管穿刺点3 cm～5cm。透视确定导管头端异位情况，穿刺点建立无菌区，根据血管的造影情况选择PICC导丝和插管技术，如果血管走行正常，只是导管部分弯曲，可直接送导丝，再送导管；如果导管弯曲成袢，应边进导丝边退导管解袢，通过造影明确静脉走行，了解血管弯曲部位、程度和导管尖端的位置及有无变异，灵活调整导丝，将导丝送入上腔静脉内，再沿着导丝送入导管后拔出导丝。在透视下确定导管尖端位置正常后，再行X线摄片存档，然后妥善固定。目前PICC置管后头端定位的金标准仍为X线摄片定位［4］。

1.2.5 观察指标 观察两组病人的一次调管成功率、调管时间、并发症发生率及病人的满意度和舒适度情况。一次调管成功率是指导管回撤至锁骨下静脉后重新插入1次，导管尖端复位至上腔静脉，无反复置入导管动作。调管时间是指准备好一切用物后从为病人去除敷贴开始至证实导管尖端进入上腔静脉为止［5］。并发症发生率包括导管异位再发生、局部损伤和血栓形成率。满意度的评价包括4项：①护理人员技术是否熟练；②调管时间是否过长；③调管是否一次成功；④是否担心反复调管后引起穿刺部位出血、感染而影响治疗。病人无上述情况为满意，出现任何一项为不满意。舒适度评价内容包括4项：①调管时卧位是否感到难受；②调管时是否有疼痛等不适；③是否在放射科与病房之间数次来回，增加病人负担，担心影响其他治疗；④调管时间超过30min；⑤病人主观感受紧张。病人无上述情况为舒适，出现任何一项为不满意。

1.2.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包进行数据收集和统计分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切检验法。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 调整成功率 65例PICC头端异位病人，DSA组33例病人在DSA引导下导管头端异位调整，一次成功32例，调管成功率96.96%；1例因血管变异未能成功，改行股静脉穿刺置管成功。对照组32例在床边盲调，一次成功16例，一次调管成功率50%，二次成功10例；其余6例改行DSA调管，全部成功。两组病人成功率比较差异有统计学意义（P＝0.000）。

2.2 调整时间比较 DSA组的调整时间为15min±3min。对照组调整时间为46min±5min，两组病人调整时间差异有统计学意义（P＝0.000）。

2.3 两组病人并发症、满意度、舒适度及调整费用比较（见表1）

表1 两组导管异位调整后并发症、满意度、舒适度及费用比较

3 讨论

化疗现在已成为行根治性切除的大肠癌病人的主要辅助治疗手段之一，对于预防Ⅱ期～Ⅳ期病人术后复发起着重要作用［6，7］。但体表浅静脉输注化疗药物极易导致疼痛、静脉炎甚至皮肤和深部组织坏死等并发症发生。PICC置管为大肠癌辅助化疗病人提供了一条无痛安全的输注途径，既能避免反复穿刺外周静脉给病人造成的痛苦，又能防止药液渗透造成的组织损害风险［8］。PICC导管头端异位现象对于病人危害严重。研究表明，导管尖端位于非中心静脉时，静脉炎的发生率增高，而且从置管到发生并发症的平均时间短。PICC导管置人过深，可能插入右心房，导管刺激上腔静脉丛引起病人胸闷、心悸，甚至心律失常等不良后果［9，10］。在盲调的情况下难以准确定位，随着DSA的运用，DSA不仅具有X线摄片功能，还能通过显影剂显影为调整导管进行直观清晰的引导。因此，本研究对DSA和传统调法进行对比研究，结果显示，在DSA的引导下进行PICC头端异位的调整成功率明显高于盲调，而且所花费时间更少。从临床的实际操作了解，盲调的成功率很低；就目前的文献报道，由PICC专职护士在床边置管幼儿的一次成功率为14.2%［11］，而在DSA引导下调管是借助X线直视操作，并可进行血管造影，按血管走行进行调整导管的技术，可解决经盲调不能成功病例导管异位问题，因此DSA引导下PICC异位调管是一种更为准确、简便的方法。由于更精确，节约了调管时间，将导管调整到最佳位置。而且在DSA引导下调整导管异位，病人无需特殊体位，护士可以借助影像设备直接看到导管、导丝和血管，容易识别置管阻力的原因，减少导管对血管的机械性刺激，降低了置管并发症的发生。在卫生经济学成本计算方面，于导管室在DSA引导下调整可增加病人费用，但避免了调整不成功的导管浪费，保护了病人血管，使治疗和护理顺利进行，置好的导管可使用半年至1年，也能达到节约卫生成本的目的。但对于具体的研究，还需要进行下一步增加样本量和收集相关卫生经济学指标进行研究，以便得出更科学有效的结果。由于PICC导管一次到位、安全可靠、增加操作人员的自信心，同时避免了病人在病房与放射科之间的多次往返，而且盲调操作可能存在反复调整导管位置对穿刺局部组织可加重损伤，可在穿刺后24 h内在穿刺点周围肉眼可见皮肤青紫和／或局部组织肿胀，而在DSA下调管局部损伤较对照组减轻，DSA组病人满意度和舒适度明显较高。DSA组病人并发症发生也明显低于对照组。有文献报道，导管位于上腔静脉时，因血流量大，输注的液体可以被很快地稀释，减少了和血管壁的接触，从而减少了对血管内膜的损伤［12］。相反，当导管头端位置不正确，如位于锁骨下静脉时，静脉管腔直径小、走向平直，直接导致血流量减少，血流相对缓慢引起湍流，延长了药液与内膜的接触时间，增加了内皮肤损伤伤的危险［13］。另外，导管与静脉壁反复碰撞致机械损伤，血管内皮完整性受到破坏，暴露基底膜，激发凝血程序，增加血栓形成几率，尤其输注刺激性药物及黏稠药物时血小板在内皮肤损伤伤部位大量聚集；PICC导管作为非自体组织的一种异物，前端同时会聚集血小板、白细胞及炎症介质等化学物质，随着留置时间延长，血栓逐渐形成，堵塞导管［14，15］；如果栓子脱落，进入血液循环，会形成深静脉血栓或肺栓塞，因此DSA组病人血栓形成率更低。虽然，DSA相比盲调来说，增加了部分直观的设备费用，但是由于减少并发症带来的潜在损害以及降低了病人健康和生命的损害，不管从经济学来说，还是伦理学来说，可能更值得医务人员的应用和推广。运用DSA解决PICC导管异位问题，是一种探索调整PICC头端异位的新方法。具有调整到位成功率高，调管时间短，并发症发生少，病人满意度和舒适度高特点，特别是能解决一些经盲调仍不能调整到位的问题，在有条件的医院应该积极开展。

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