羊水胎粪污染程度和持续时间对新生儿结局的影响

耿春惠，马凤兰，刘 浩

临床上羊水胎粪污染发生率约为20%［1］。由于羊水胎粪污染的形成机制尚未完全阐明，因而羊水粪染的临床意义也是学者们存有争议的问题。羊水粪染的发生机制，一直存在两种学说，即胎儿成熟学说及胎儿窘迫学说，但羊水粪染作为胎儿窘迫的危险因素却得到众多学者的认同。在羊水粪染的病例中近半数确实存在胎儿窘迫，重度羊水粪染的新生儿无论是否有Apgar评分异常均存在宫内缺氧后脑损伤，需要早期干预［2］。目前，胎粪污染时如何判断是否伴随胎儿窘迫以及采取何种妥善的产科处理措施才能改善新生儿结局，尚缺乏大样本的循证医学研究。现通过回顾性分析，探讨羊水污染程度和持续时间对新生儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月—2012年8月在我院分娩的产妇7 720例，羊水胎粪污染976例，其中Ⅰ度353例，Ⅱ度282例，Ⅲ度341例；年龄18岁～42岁（25.2岁±4.7岁），孕周36周～42周。将623例Ⅱ度～Ⅲ度粪染产妇根据粪染发生时间分为长时间粪染组（发生在活跃期或破膜以前）427例和短时间粪染者（第二产程中发现羊水由清亮转变为羊水污染）196例，两组产妇在年龄、孕周、新生儿出生体重等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 产妇胎粪污染程度、污染时间、分娩方式，新生儿1min及5min Apgar评分、吸入性肺炎、围生儿死亡等指标。

1.2.2 判断标准 ①羊水胎粪污染程度判断标准［3］：根据胎粪污染程度不同分为3度，Ⅰ度羊水呈浅绿色；Ⅱ度羊水呈深绿色或黄绿色；Ⅲ度羊水呈棕黄色、黏稠，甚至有颗粒。②新生儿窒息诊断标准参照杨锡强等［4］编著的第6版《儿科学》教材：新生儿出生时呼吸、心率、喉反射、肌张力、皮肤颜色5项体征为依据进行Apgar评分，8分～10分属正常新生儿，4分～7分为轻度窒息，0分～3分为重度窒息。③胎粪污染持续时间参照金善等［5］研究判定：长时间胎粪污染是指在活跃期或破膜时就发现羊水胎粪污染，短时间粪染组是指在第二产程中发现羊水由清亮转变为羊水污染，短时间胎粪Ⅲ度污染的羊水不黏稠。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行χ2检验等。

2 结果

2.1 羊水胎粪污染程度不同发生新生儿窒息情况 新生儿窒息发生率：Ⅰ度粪染组3例（0.9%），Ⅱ度粪染组16例（5.7%），Ⅲ度粪染组30例（8.8%），经统计学处理3组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示随着羊水粪染程度增加，新生儿窒息发生率随之增加。

2.2 羊水胎粪污染持续时间不同新生儿情况（见表1）

表1 羊水胎粪污染持续时间不同新生儿结局情况 例（%）

3 讨论

在整个妊娠过程中，羊水是维持胎儿生命重要的成分，也是构成胎儿生存的外部环境，妊娠早期羊水产生主要来自母体的血浆成分，晚期主要由胎儿尿液、呼吸、胃肠道排泄物和皮肤细胞、白细胞等组成。羊水胎粪污染即是由胎儿将粪便排到羊水中造成的，羊水胎粪污染的机制尚不清楚，目前有两种学说，一种认为胎儿成熟学说，妊娠晚期羊水中出现胎粪是胎儿胃肠道成熟的反应，或者是脐带受压刺激胎儿迷走神经的结果；另一种认为胎儿窘迫学说，当胎儿缺氧缺血时，胃肠道供血减少，引起胎儿肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使胎粪排出。羊水胎粪污染与新生儿窒息的关系一直是大家争论的焦点，一些研究认为羊水胎粪污染导致新生儿窒息、新生儿肺炎和缺氧缺血性脑病发生率升高（P＜0.05）［6，7］。也有研究显示，羊水胎粪污染不增加新生儿窒息率，尚缺乏影响新生儿结局的证据［8］。本研究结果显示羊水Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度粪染组新生儿窒息发生率分别为0.9%，5.7%和8.8%，经统计学处理3组间差异有统计学意义（P＜0.05）；长时间粪染组吸入性肺炎、新生儿窒息率发生率均显著高于短时间组（P＜0.05），3例围生儿死亡均发生在长时间粪染组，提示羊水粪染程度和持续时间与新生儿结局关系密切，随着羊水粪染程度增加，新生儿窒息发生率随之增加；胎粪污染持续时间越长，发生吸入性肺炎、新生儿窒息和围生儿死亡的风险越大。因此，在判断羊水胎粪污染与胎儿窘迫关系时应结合胎粪污染程度和持续时间等因素进行综合分析。

尽管现在已经认识到羊水胎粪污染并不是胎儿窘迫的标志，但在进行产科处理时如何排除胎儿缺氧或窘迫仍是一个棘手的问题，也是决定产科处理是否合适的关键。在处理胎粪污染问题时不应简单地直接采用剖宫产术，还应进行持续的胎动和电子胎心监护，若产程中胎心率图形异常，缺氧或酸中毒的风险增加，应考虑及时娩出胎儿，若宫口扩张迅速，可考虑血氧饱和度测定，pH值大于7.2时可继续待产，同时尊重产妇意愿并排除高危因素，综合考虑是否继续待产还是剖宫产。我院在分娩过程中采取由新生儿科医师进行产程监护措施，也是降低新生儿窒息率的重要保障措施。

总之，羊水胎粪污染并不一定是胎儿缺氧的征象，应根据胎粪污染程度和持续时间，结合胎心监护和血氧饱和度等医学监测手段，综合分析准确判断是否发生胎儿窘迫，适时采取适当的分娩方式，加上新生儿科医师产程监护等措施，确保胎粪污染后娩出的新生儿有良好的临床结局。

［1］陈婵.羊水粪染与胎儿宫内窘迫关系的临床观察［J］.中外医疗，2011，3（1）：48－49.

［2］孙慧娟.羊水Ⅲ度粪污新生儿血清神经元特异性烯醇化酶检测分析［J］.实用临床医药杂志，2011，15（11）：142.

［3］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：135.

［4］杨锡强，易著文.儿科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：119.

［5］金善，严日.羊水性状在产程中的变化与新生儿的结局［J］.中国妇幼保健，2008，23（7）：946.

［6］林庭佳，黎梅萍.羊水胎粪污染对产后新生儿不良结局的影响［J］.现代医院，2007，7（10）：40.

［7］腾金巧.新生儿窒息与羊水粪染的程度及胎心监护的关系［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（9）：109－112.

［8］Van Bogaert LJ，Misra A.Neonatal outcome after caesarean birth for fetal distress and／or meconium staining in a South Afican rural setting［J］.J Obstet Gynaecol，2008，28（1）：56.