孕产妇一体化服务模式对分娩结局的影响1）

黄伟嫦，彭 政，郑月梅

连续性照护能促进自然分娩及母乳喂养，减少产时镇痛药物使用、手术助产及会阴切开术等［1］。但限于目前我国助产士的工作范畴及权限尚不能独立为孕妇提供连续性照护，因此其经验并不完全适宜本院，为了提高母婴安全与服务质量，我院2011年3月开始实施了由医护人员组成的一体化小组，为孕产妇提供一体化服务模式，取得了一定的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年3月—2012年9月在我院建册（从孕妇第1次建册开始）产前检查并住院分娩的初产妇作为研究对象，共190例，随机分为观察组及对照组各95例。观察组有1例孕期未按规定接受干预予剔除，对照组有3例选择外院分娩，无法追踪，故最终观察组有94例，对照组92例。两组产妇均知情同意该项研究。产妇年龄20岁～34岁（27.8岁±3.1岁）；孕周37周～41周（38.4周±2.2周），单胎头位、无严重妊娠或内科合并症。两组孕妇年龄、身高、职业、文化程度及孕周等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 实施孕产妇一体化服务模式管理。

1.2.1.1 组建一体化医护小组 成员由产科门诊及产科住院部主治医师以上（含主治医师）的4名医生及6名在产科工作10年以上的助产士共同组成。实施前对一体化小组成员进行培训，包括工作职责、工作流程、研究对象筛查要求、医护间配合及分工、记录要求及资料收集等，以使医护间各项工作能够顺利进行及收集到完整的资料。

1.2.1.2 一体化小组工作流程 孕妇建册并经一体化小组中的医生初次评估排除高风险后，转介给门诊的助产士。接诊的助产士向孕妇讲解一体化服务的内容，征得孕妇同意后进入一体化小组，为其建立档案，在整个孕产期，孕妇的健康教育、待产照护、接生、产后护理及随访均由接诊的助产士（责任助产士）全面负责，特殊情况则交由组内其他助产士负责，而产前检查、住院期间的医疗及产后复查则由首次接诊的医生负责，特殊情况交由组内其他医生负责。孕妇产前教育及指导时间与每次产前检查时间同步进行。

1.2.1.3 一体化小组助产士的具体服务内容 ①门诊服务。评估孕妇的需求，为其建立个体化健康教育档案，并在产前检查本上作好标识。孕妇每次产前检查后由责任助产士根据其需求及孕期的不同阶段进行健康教育及指导，以一对一的教育、咨询、技能培训及模拟演练示范为主，参加集体讲座为辅，内容涵盖了孕期营养、体重管理、孕期保健、常见不适处理、胎教、胎儿监护、入院准备及时机、分娩过程及配合、非药物性减痛方法、母乳喂养知识及技巧、产后护理及新生儿护理等。妊娠34周～37周时，孕妇与助产士共同制订分娩计划，并参观产科住院部。②产前服务。孕妇入院时，由责任助产士或一体化小组的助产士负责接诊，包括办理入院、评估、各种检查及护理、环境及制度介绍等。③产时服务：产妇进入产房直至分娩后2h，由责任助产士或一体化小组的助产士根据分娩计划要求为产妇提供个体化的护理，监测产妇及胎儿情况，指导产妇采取舒适的体位及放松技巧，定期督促进食及排空膀胱，给予支持和鼓励，分娩后指导母乳喂养，并完成相关资料的收集。④产后服务：产后安排在一体化小组成员所负责的床位，责任助产士每日至少床边查房1次，了解其产后恢复，指导产后饮食、休息、卫生、伤口护理、母乳喂养技巧及新生儿护理等。产后电话随访：产后1周由责任助产士电话随访，了解产妇产后恢复、心理状态、喂养及新生儿情况，并给予相应的指导。

1.2.2 对照组 按照传统的分段式管理模式，孕妇在产前由门诊医生负责，助产士在产前与孕妇没有任何的接触，分娩时由产房医生及助产士负责，产后转入产妇休息区，由产休息区的医生及护理人员负责。

1.3 评价指标 比较两组分娩方式、产后出血、新生儿1min Apgar评分、产时医疗干预、孕期体重增长及新生儿体重。

1.4 评价标准

1.4.1 孕期体重增长标准 按美国医学研究院（IOM）2009年制定的孕期体重增加标准，孕妇孕前体重指数（BMI）＜18.5 kg／m2为消瘦，孕期体重增长应为12.5kg～18.0kg；BMI在18.5kg／m2～24.9kg／m2为正常体重，孕期体重增长应为11.5 kg～16.0kg，BMI在25.0kg／m2～29.9kg／m2为超重，孕期体得增长应为7.0kg～11.5kg；BMI≥30kg／m2为肥胖，孕期体重增长应为5.0kg～9.0kg。

1.4.2 新生儿出生体重 ≥4 000g为巨大儿，2 500g～3 999 g为正常体重儿，＜2 500g为低体重儿。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计和分析，采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 两组孕期体重增长及新生儿体重比较（见表1）

表1 两组孕期体重增长及新生儿体重比较

2.2 两组产妇产时医疗干预比较（见表2）

表2 两组产妇产时医疗干预比较 例（%）

2.3 两组分娩结局比较（见表3）

表3 两组分娩结局比较 例（%）

3 讨论

3.1 实施孕产妇一体化管理对控制母亲、胎儿体重的影响 实施一体化服务模式，孕妇从孕期开始与产科医护人员建立了固定的一对一服务模式并形成了默契的关系，医护人员持续对母胎体重进行监控和管理，能够及时发现存在问题并采取干预措施，同时对孕妇实施的健康生活方式、个体化膳食及运动指导等，也提高了孕妇的认知及健康行为的依从性，做到均衡膳食并合理运动。从而使孕妇孕期体重增长控制在正常范围内，李威等［2］研究结果也显示，孕期体重监测，可使孕期体重增长不超过增长标准，减少低体重儿、巨大儿出生。

3.2 实施孕产妇一体化管理对提高自然分娩率的影响 近年来我国盲目依赖剖宫产解决分娩问题，社会因素影响已成为剖宫产率上升原因中最重要的原因［3］，在社会因素中，孕产妇缺乏阴道分娩信心，对分娩知识认识不足等占了绝对比例。据有关资料表明，90%的初产妇临产时容易产生焦虑、恐惧等不良情绪［4］，焦虑的原因主要是对分娩过程、产程等知识的缺乏，对产科特别是产房的医务人员及环境陌生，分娩疼痛的恐惧。而焦虑、恐惧情绪会使机体产生一系列变化，使子宫缺氧子宫收缩乏力、宫口扩张缓慢、产程延长、产妇体力消耗过多［5］，导致产程延长，增加难产发生率。因此，孕产妇知识缺乏、对分娩的不正确认识及接触到陌生的医务人员及陌生的环境将会影响分娩结局。实施孕产妇一体化管理，产科病房及产房的医生、助产士到产科门诊部坐诊，使医生、助产士和孕妇从孕期、分娩到产后就相对固定，建立紧密的伙伴联系。一方面病房及产房医生、助产士可以全面了解孕妇的孕情及个人身体状况，及时对有分娩恐惧感的孕妇进行心理干预，进行适当心理疏导，消除其紧张情绪，增进彼此间的信任感。同时，助产士还可以向孕妇介绍孕期及产时保健知识，不同的分娩方式及注意事项、非药物性减痛方法等，让孕妇掌握更多的围生期知识及分娩时的配合技巧，增强了孕妇自然分娩的信心，为自然分娩打下了良好的基础。而孕期合理的体重增长，减少了妊娠期并发症及巨大儿的发生率，从而减少了难产的发生率。表2结果显示，观察组自然分娩率较对照组明显提高（P＜0.05）。

3.3 孕产妇一体化管理减少产时医疗干预及产时并发症 当产妇进入产程时，由责任助产士或一体化小组的助产士进行照护，由熟悉并信任的助产士全程陪护，彼此更易于沟通和信息传递，产妇也更踏实与放心。面对分娩过程中的疼痛，由于已在孕期接受了系统的围生期健康教育，产妇能采取多种非药物性的减痛方法，如拉玛泽呼吸、使用分娩球、不断变换体位、热疗等来帮助减轻疼痛。熟悉的照护者，多种的减痛方法和及时的信息传递，使产妇的心理可以正面地与身体配合，更有信心自然分娩，产程进展也更加顺利，医疗干预减少。表2及表3结果显示，实施一体化管理的产妇产时医疗干预较少（P＜0.05），产后出血率较对照组低（P＜0.01）。一体化的模式其实也是一种责任制的管理模式，国外大量研究证明，责任制护理模式是目前最好的护理模式［6，7］。国内成绢等［8，9］的研究也表明，连续性或责任制的服务模式可提高产妇的依从性，促进自然分娩、降低剖宫产率，促进母乳喂养及提升满意度等，与本研究的结果一致，因此孕产妇一体化服务模式模式值得提倡。

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