症状性心力衰竭患者高血压病史二尖瓣流减速时间缩短的预测价值

于红军，赵施竹

高血压是心力衰竭常见伴发疾病，对心力衰竭的发生和进展有影响，但是高血压病史患者心力衰竭的发生率目前尚不清楚。有研究发现高血压病史并无预测意义［1－3］甚至可降低死亡率危险［4］。为了解高血压和心力衰竭及死亡率之间的关联，本研究观察具有高血压病史症状性心力衰竭患者左心室收缩及舒张功能及其预后。

1 资料与方法

1．1 研究对象 入组标准：纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）Ⅱ级～Ⅳ级 ；入组前1月有与NYHAⅢ～Ⅳ级相一致的症状。排除标准：急性肺水肿；未纠正的血流动力学异常的明显梗阻型瓣膜疾病；肥厚型心肌病；急性心肌梗死（AMI）；1月内进行过心脏血管重建。

1．2 方法 所有患者均进行完整的临床检查和超声心动图检测，采用HP SONOS 5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为（2～4）MHz，该机AD－IBS联机分析软件及光盘存储功能。①仪器设置：增益固定为80dB，调整TGC曲线，得到良好的二维图像，并使左室长轴或短轴切面室间隔和左室后壁亮度（信号强度）相近。在实验过程中仪器设置保持不变；②二维图像采集：连接心电监测电极以确定心脏运动的时相。采集标准胸骨旁左室长轴切面射频信号的二维图像，储存于内存中或转录到磁光盘中，进行实时联机分析或待后回放测定；③据以下公式计算左室心肌重量（LVMW）：LVMW＝1．04［（LVDd＋IVST＋LVPWT）3－LVDd3］－14（g）［5］，式中 LVDd为左室舒张末期前后径，IVST为室间隔厚度，LVPWT为左室后壁厚度。④取心尖四腔观，测量E峰速（Ep），A峰速（Ap），计算E／A峰速比值（Ep／Ap）。常规超声心动图检查：心脏室壁各节段收缩期增厚率、射血分数、短轴缩短率等及二尖瓣口舒张期血流频谱E、A峰峰值和E／A比值。⑤收缩功能评估采用室壁运动指数（WMI）和左室射血分数（LVEF）计算［6］；跨二尖瓣血流模式检测，即：最大流速和舒张早期（E波）减速时间、心房收缩（A波）最大流速。窦性心律患者连续检测5个心动周期、心房颤动患者检测10个心动周期。⑥限制性左室充盈模式是指经二尖瓣血流减速时间≤140ms［7］。各受试者各部位取5个或10个心动周期平均值。

1．3 统计学处理 采用SPSS12．0软件。计数资料以频数表示，组间比较采用四格表χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差分析。

2 结 果

2003年1月—2011年12月，共1 307例患者完成研究，其中865例有完整的二尖瓣血流检测数据及LVEF和高血压病史资料。研究对象的基本资料见表1。患者年龄（75±11）岁，40%为女性，高血压病史25%，50%有RF。130例高血压和289例无高血压病史患者检测为非限制性充盈模式，125例高血压和203例无高血压病史患者为限制充盈模式。亚组间多数变量相似。

表1 研究对象基本特征

中位随访时间6．8（四分值范围：6．6～7．0）年，65%患者死亡。多变量Cox分析显示，高血压危险比（HR）为0．95（95%CI 0．85～1．05），LVEF对其无重大影响。对有或无限制充盈模式分别进行分析，LVEF亦无预测意义。

有限制性充盈模式增加死亡危险，伴高血压患者较非高血压患者死亡相对危险显著增加。经二尖瓣限制充盈模式显著影响高血压预后（P＜0．001），非限制充盈模式的高血压患者死亡率相对危险降低25%，HR＝0．75［0．57～0．99］，限制性充盈模式高血压患者死亡率相对危险增加41%，HR＝1．41［1．08～1．84］。而LVEF对此并无显著影响。

3 讨 论

本研究表明，高血压病史在非选择性心力衰竭患者心脏舒张功能具有独立的预测价值。研究发现，限制性充盈模式（即：二尖瓣减速时间＜140ms）的患者，高血压病史增加死亡率相对危险，HR＝1．41（1．08～1．84），而LVEF未使这一危险的影响有所变化。相比之下，糖尿病引起的危险性与高血压相当［8］。因此，心力衰竭和限制性充盈模式患者伴发高血压，无论LVEF如何，则应采取更为进取性抗高血压治疗以期改善预后。但是，抗高血压治疗对这类患者的益处仍然有待于证实，有研究比较培哚普利和安慰剂对舒张功能障碍（平均减速时间200ms）患者对死亡率并无影响［9］。

本研究发现，限制性充盈模式患者可能与严重高血压增加舒张末期压力而引起肺高压有关；心力衰竭患者伴肺高血压出现具有强有力的独立预测能力［10］。高的右室压力可与左室压力相互影响，导致减速时间缩短［11］。而减速时间与左室收缩功能障碍患者肺毛细血管楔压有密切关系［12］。

仅发现限制性充盈模式的高血压病史患者呈现不良预后的机制尚对完全解释可能与其他因素如高血压治疗选择等有关。高血压可能导致部分患者左室肥厚及重构，对抗高血压治疗呈现不同的反应［13］。一些高血压患者对降低左室质量的抗高血压药物呈现良好的治疗反应，这些患者较那些对这类药物缺乏反应的患者预后要好。

无限制性充盈模式亚组患者有高血压病史者却呈现相对低死亡率危险（HR＝0．75［0．57～0．99］），心力衰竭时出现高血压可能会对患者产生保护作用［14，15］。对于这一点的解释可能是由于更严重的心功能障碍导致血压降低，因而提示心力衰竭患者出现低血压引发更加严重的预后。其他的心血管危险因素可能也影响死亡率，如肥胖和高血脂等［16］。

症状性心力衰竭患者高血压病史与增加限制性充盈模式患者死亡率相对危险有关，增强这一认识并对这类病患者取更有进取的抗高血压治疗可能会改善预后。但是，这一推测尚有待进一步研究证实。

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