32例外周神经鞘瘤的高频超声表现及临床分析

包敏娟，薛 勤

（东南大学医学院附属江阴医院超声科 214400）

高频超声能清晰显示体表包块的形态、大小及与周围组织结构的关系，已成为术前诊断外周神经鞘瘤的重要辅助手段。国内外文献多以个例或某个部位神经鞘瘤的超声表现进行描述［1－3］。现将2009年1月至2011年12月本院住院或门诊手术及病理检查证实的32例外周神经鞘瘤患者的高频超声表现及诊断价值报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2011年12月本院住院或门诊手术及病理检查证实为神经鞘瘤患者32例。其中，男16例，女16例，年龄21～67岁，平均（45.8±13.6）岁，病程1周至25年。发生于四肢21例，颈部6例，胸壁3例，腋下和锁骨上各1例。32例中，29例为单发，3例多发，表面均无红肿，其中有压痛及Tinel征阳性19例，无疼痛及感觉异常13例。1例因发现左大腿多发包块并影响下肢活动就诊。

1.2 方法 超声检查采用PHILIP iU22彩色多普勒超声诊断仪，频率5.5～12.5MHz。术前均行超声检查。观察内容：包块发生部位、大小、形态、包膜、边界、内部回声是否均匀，包块周边是否有神经干相连。应用彩色多普勒技术观察内部及边缘血流情况。

1.3 评价标准 参照Adler方法分，0级：未见明显血流信号；Ⅰ级：线状血流少于3支或星点状血流；Ⅱ级：短棒状或条状血流多于3支；Ⅲ级：内见多条粗、细不等的条状血流信号，呈致密或盘曲的树枝状分布。

2 结 果

32例神经鞘瘤术前超声检出率100%、诊断符合率78.1%（25／32）。病灶包块最大径线超声测值为0.5～10cm。声像图表现：（1）多为类圆形或椭圆形，边界清晰，形态规则，周边见清晰完整的强回声包膜。（2）内部68.8%（22／32）为低回声（图1A），31.2%（10／32）病灶为囊实混合性包块，内部见不规则无回声，境界清晰，病理检查结果提示神经鞘瘤囊性变（图1B），70%（7／10）最大径线大于4cm。（3）84.4%（27／32）病灶长轴两端可见神经干相连，包块两端见沿长轴延续的低回声带即“鼠尾征”（图1A）。（4）87.5%（28／32）病灶内显示血流信号，血供0级4例、Ⅰ级14例、Ⅱ级11例、Ⅲ级3例。10例合并囊性变神经鞘瘤中有3例镜下示少许淋巴细胞和浆细胞，病理检查结果提示合并慢性炎症。

图1 外周神经鞘瘤患者超声声像图

3 讨 论

外周神经鞘瘤来源于神经鞘膜许旺氏细胞，位于神经鞘内呈偏心性生长，其长轴与神经干方向一致，多发于中青年，以单发多见，本组90.6%（29／32）为单发。神经鞘瘤好发于四肢和头颈部等部位的较大外周神经干［2］。临床以不同角度反复叩击病灶多有神经支配区麻痛（Tinel征阳性），但当肿瘤发生于运动神经纤维内或未侵及轴突时，则无麻痛症状，而有些非神经鞘瘤肿物邻近神经时也会出现神经支配区的麻痛症状［4］。本组病例Tinel征阳性占59.4%（19／32），超声检查探头加压后患者有剧烈疼痛或放射性感觉异常。

神经鞘瘤声像图表现为椭圆或类圆形的均质低回声或囊实混合性包块，病灶境界清晰，有完整包膜。本组病例显示包膜占96.9%（31／32），另1例病灶位于足拇趾末端底部，包膜不清，术前超声误诊为纤维瘤，该例为本组最小病灶（0.5cm×0.4cm）。神经鞘瘤组织学上表现为两种组织结构即antion A型和antion B型，外周神经干者大部分以antion A型结构为主，易形成囊性变［5］。32例中，包块内部呈低回声占69.8%（22／32），另31.2%（10／32）呈囊实混合性包块，术后病理检查证实为神经鞘瘤合并陈旧性出血、坏死或囊性变。其中70%（14／20）囊性变病灶最大径线大于4cm，可能因为病灶较大，发生囊性变的趋势亦大。“鼠尾征”为神经鞘瘤的典型声像图表现，该征像实际上为与病灶相连的神经干组织，可能因神经干受肿瘤压迫后引起静脉及淋巴回流障碍，使神经干水肿增粗，从而与周围组织形成良好对比呈低回声改变（图1）。高频超声较易显示颈部及四肢较大的神经干，但当病灶发生于四肢末梢及躯干部位的神经超声难以分辨，从而显示典型“鼠尾征”较难。本组显示27例“鼠尾征”占84.4%（27／32），均位于四肢、颈部及锁骨上窝区，与陈定章等［6］学者观察6例神经来源肿瘤均见病灶与神经相连比较比例偏低。分析原因：（1）样本量差异；（2）操作者对躯干部位神经干的认知度不高；（3）肿瘤合并囊性变未引起足够重视即扫查不仔细；（4）肿瘤太大使探头与神经未能保持垂直状态或肿瘤来源的神经纤维太小超声显示困难。神经干常与血管伴行，本组87.5%（28／32）神经鞘瘤内显示血流信号，其中25例为Ⅰ～Ⅱ级，说明神经鞘瘤病灶内血供较丰富，这与国外文献报道该类肿瘤CT、MRI强化明显［7］结果一致。

本组资料术前超声检出率100%，诊断符合率为78.1%（25／32）。其中误诊为纤维瘤3例，分别为位于胸壁、背部及足拇趾末端底部各1例，颈侧区病灶误诊为颈动脉体瘤1例，1例误诊为神经纤维瘤为多发病灶，另外2例表现为囊实混合回声包块超声未作定性诊断。本组误诊病例，主要需与以下疾病相鉴别，（1）神经纤维瘤：此病起源于神经内膜，无包膜，呈浸润性生长，中心有神经通过；而神经鞘瘤起源于神经鞘膜，呈偏心性生长，压迫不浸润神经；神经纤维瘤可出现皮肤色素沉着，而神经鞘瘤不伴皮肤改变［2］；（2）纤维瘤：纤维瘤亦可为皮下肌层内包膜完整的低回声包块，肿瘤与神经不连续，但与发生于四肢末梢神经来源神经鞘瘤鉴别困难；（3）颈动脉体瘤：位于颈动脉旁的神经鞘瘤需与颈动脉体瘤相鉴别，两者均可为实质性包块，仔细观察颈动脉壶腹部分叉处角度是个重要的鉴别点。神经鞘瘤会推挤使分叉离开正常位置，而颈动脉体瘤显示颈内、外动脉间距增大可达10～30mm （正常小于5mm）并向两侧推移，部分瘤体可包绕颈动脉生长，呈包裹型。彩色多普勒显示神经鞘瘤相对颈动脉体瘤血流不丰富，后者可见多条彩色血流束从不同方向穿行其中，有时可见其与颈外动脉直接相通。

浅表部位包块的治疗目前仍以手术为主，但各类包块的手术方案的确定及预后不同，因此，术前对包块性质及其与周围组织结构的关系做出准确判断相当重要。“鼠尾征”为神经鞘瘤典型声像图特征，且超声检查无创、经济、依从性好，能清晰显示病灶与神经关系，从而为临床手术方案的制订提供较详细的信息。

［1］ Cury J，Coelho RF，Srougi M.Retroperitoneal schwanno－ma：case series and literature review［J］.Clinics，2007，62（3）：359－362.

［2］Inokuchi T，Takiuchi H，Moriwaki Y，et al.Retroperitoneal ancient schwannoma presenting as an adrenal incidentaloma：CT and MR fingdins［J］.Magn Reson Imaging，2006，24（10）：1389－1393.

［3］ 曾辉，张孔，陈孝岳.肢体神经鞘瘤超声表现2例［J］.中华超声影像学杂志，2004，13（6）：480.

［4］ 路学一，赵乐弘.肢体良性神经鞘瘤临床诊治［J］.中国肿瘤临床，2000，27（8）：589－590.

［5］ 范钦和.软组织病理学［M］.南昌：江西科学技术出版社，2003：356－362.

［6］ 陈定章，周小东，朱永胜，等.超声诊断外周神经病变的临床价值［J］.中华超声影像学杂志，2006，15（7）：514－516.