3切口钢板内固定治疗合并腓骨骨折的Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折

林 旺，苏 郁，郭卫中，林成寿，刘寿坤，王盈盈，王 旭，王晓露，温保军

（福建医科大学附属闽东医院骨科，福建福安355000）

Ruedi－AllgowerⅢ型的pilon骨折，其胫骨远端关节面和干骺端骨折呈粉碎性、压缩性，常需切开复位内固定加植骨，如合并的腓骨远端骨折也需要切开复位内固定，将需要1个以上的切口，因受局部软组织条件的限制，其治疗难度大，是创伤骨科的难题。现将本院手术切开复位钢板内固定植骨Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院手术切开复位钢板内固定植骨Ruedi－AllgowerⅢ型pilon骨折患者12例，其中，男9例，女3例；年龄21～62岁，平均33.4岁；手术时间为伤后5～14d，平均8 d。均为Ruedi－AllgowerⅢ型，为闭合性骨折，合并不稳定性腓骨远端骨折，软组织损伤情况为Tscherne CⅠ～Ⅱ型。术后随访12～16个月，平均13个月。

1.2 治疗方法 入院后先予外固定，均抬高患肢。待踝部肿胀大部分消退、水泡吸收、皮肤褶皱出现后再行切开手术。手术遵循Ruedi－Allgower［1］提出的4个经典原则。首先，行腓骨重建。采用腓骨后侧直型切口切开复位骨折，采用钢板或螺钉固定。其次，重建胫骨关节面。采用胫骨前内侧纵行切口，长约4～5cm，在胫骨嵴外侧0～2cm区域内，其与腓骨切口之间的皮瓣宽度大于7cm。切口深部在伸肌支持带水平进行分离：（1）从支持带内侧缘入，将胫骨前肌腱拉至外侧；（2）偏向中线入，从踇长伸肌腱及趾长伸肌腱间入。以距骨关节面为参照物，复位关节面骨折块。骨折线向上超过该切口范围者，于骨折上段处另行小切口辅助复位。克氏针或螺钉临时固定骨折。第3步取髂骨或同种异体骨植骨。第4步于内踝部偏后做一长约3cm的切口，其与胫骨前内侧切口之间的皮瓣宽度大于3cm。骨膜外插入胫骨内侧解剖锁定板，C型臂X线机透视证实接骨板位置良好后，钢板近段加做小切口行固定，关闭切口。

1.3 疗效评价 根据文献［2］为 Mazur踝关节功能评分标准，优：大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1／3，跛行，踝关节肿胀。

2 结 果

所有患者伤口均甲级愈合。12例均无感染；骨折无延迟愈合，无畸形愈合，见图1；骨折平均临床愈合时间14周，无1例内固定断裂；优8例（66.67%），良2例（16.67%），可2例（16.67%）。优良率为83.3%。

图1 pilon骨折患者术前、后正侧位X线片

3 讨 论

复杂pilon骨折是创伤骨科的治疗难点，目前疗效不尽人意。其骨折复位的要求高，但并发症多，尤其是软组织并发症可能带来严重后果。对于合并腓骨骨折的Ruedi－AllgowerⅢ型者其最佳治疗方案，一直存在分歧。目前，有两种方法：分期切开复位内固定［3］，外固定结合有限内固定［4］。前者早期切开复位胫腓骨骨折，钢板内固定腓骨，用外固定或牵引维持胫骨骨折复位，二期解除外固定切开复位内固定胫骨。后者常用于处理开放性骨折，早期切开复位有限内固定胫腓骨骨折，保留外固定支架至骨折愈合。这两种方法目前较多应用于骨折损伤严重、软组织条件差的患者，可明显减少软组织并发症。

但对于软组织条件尚可的闭合性骨折患者，盲目采用上述两种方法，可带来部分问题：（1）疗程长，患者负担重；（2）关节制动时间长，关节功能恢复较困难；（3）分期切开复位内固定术，其二期复位骨折、重建关节的手术难度比一期明显增加；（4）外固定结合有限内固定术，钉眼感染并发症普遍，其固定的稳定性较差，骨折愈合时间长，骨折畸形愈合、不愈合率增高。而采用了一期3切口钢板内固定的方法，良好解决上述问题：（1）疗程短，患者负担轻；（2）关节功能恢复较好；（3）早期复位胫骨骨折的难度明显减轻；（4）无外固定针针眼感染并发症；稳定性高，可长期保持正确的力线排列和解剖结构，远期未出现关节面塌陷、力线丧失等。

手术成功的前提条件在于软组织对手术的耐受性。对于“软组织条件尚可”的具体界定如下：闭合性骨折，初期软组织损伤的程度均在Tscherne CⅡ以下，经过严格的1～2周术前处理后，组织条件尤其是软组织条件对手术尚能耐受者。

踝部3切口适用于需要使用胫骨内侧锁定钢板的患者，其3切口缺一不可。其中内踝部短切口用于胫骨内侧锁定钢板的插入及放置，其一般不需超3cm；腓骨后外侧切口用于安放腓骨钢板；胫骨远端骨折的复位、植骨需要做一胫骨前内侧切口。3切口与经典AO双切口［5］有区别。经典双切口分别为暴露腓骨的后外侧切口和暴露胫骨的前内侧切口；其前内侧切口为弧形，始于踝关节近端5～8cm，沿胫骨嵴外侧，顺着支持带的内侧缘跨过踝关节直达舟骨基底。经典AO双切口更适用于在胫骨前外侧和腓骨各放置一块钢板，如用于安放胫骨前内侧锁定板则很困难。

本研究前内侧切口为纵行，并尽量缩短，有限暴露；其与腓骨后外侧切口之间的距离最短为7cm，与文献［6－7］一致。另外，本研究可将前内侧切口在胫骨外侧嵴与踝前方中点之间微调，使其与内踝切口之间的距离大于3cm，使两切口间随意皮瓣长宽比例接近1∶1，以避免皮瓣坏死。结果12例患者无一出现切口皮瓣坏死。

经过术前认真筛选病例，软组织准备，谨慎制订手术方案，术中充分贯彻有限暴露的微创原则，3切口钢板内固定方法取得满意疗效。该方法在骨折治疗高要求和并发症预防之间取得较好的平衡，是安全可行的。

［1］ Ruedi T，AllGower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1969，1：92－99.

［2］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Longterm follow－up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964－75.

［3］ Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：A study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15：153－160.

［4］ 刘红光，吴小涛，张文捷，等.延期有限切开复位内固定结合外固定支架治疗严重胫骨Pilon骨折［J］.实用临床医药杂志，2010，14（12）：35－36.

［5］ Riidei TP，Burkley RE，Moran CG.骨折治疗的 AO原则［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：642.

［6］ Egol KA，Wolinsky P，Koval KJ.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures［J］.Foot Ankle Clin，2000，5（4）：873－885.

［7］ Borrelli J，Catalano L.Open reduction and internal fixation of pilon fractures：Current controversies in orthopaedic trauma［J］.Orthop Trauma，1999，13（8）：573－582.