白细胞去除术联合化疗药物治疗高白细胞慢性粒细胞白血病1例

黄 姗，宋娜丽，陈 敏，张治华，陈 驰，陆 华，赵树铭△

（第三军医大学附属西南医院：1输血科；2血液病中心，重庆400038）

慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）是一种获得性早期多能造血干细胞恶性克隆增生性疾病，外周血以不成熟白细胞计数（white blood count，WBC）显著增高为特征［1］。当CML外周血白细胞计数大于300×109／L称为高白细胞性白血病，属高危型白血病，易造成细胞淤滞综合征、广泛出血、重要脏器功能损害且化疗后可出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肿瘤溶解综合征，预后不佳，早期病死率高［2］。现将本院采用血细胞分离机对1例高白细胞CML患者进行白细胞去除术并联合化学药物治疗，取得了较满意疗效，报道如下。

表1 白细胞去除术治疗前、后血常规变化

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男性，45岁，于2011年8月3～5日在本院住院治疗，经血象、骨髓形态学、染色体及BCR／ABL融合基因检查确诊为CML，左侧肢体活动障碍，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级；左侧肢体感觉丧失；左侧Babinski征阳性；示齿口角向右偏斜；巨脾，甲乙线21cm，甲丙线20cm，丁戊线＋3cm；胸骨压痛阳性。治疗前血常规：WBC 471×109／L，血红蛋白（haemoglobin，Hb）57g／L，血小板（platelets，PLT）585×109／L。

1.2 治疗方法

1.2.1 白细胞去除术 患者重度贫血，每次采集前给予输注红细胞悬液2U。连续进行3d，每天1次的白细胞去除术（费森尤斯全自动血细胞分离机，德国），选择白细胞采集程序，根据采集前患者性别、身高、体质量、全身血容量、红细胞压积、白细胞计数等结果输入相关参数，并设置循环处理全血量和采集血容量。处理全血量5 000～10 000mL（第1次5 000mL，第2次10 000mL，第3次10 000mL）。采集血容量300～500 mL（第1次300mL，第2次500mL，第3次500mL）。选择患者双侧肘正中静脉穿刺，建立闭合式双针连续循环通路，血液流速为55～60mL／min。抗凝剂为枸橼酸钠－枸橼酸－葡萄糖－A（ACD－A），与循环血量比例为10∶1。术中给予500mL生理盐水加10%葡萄糖酸钙40mL从进血管通路中持续静脉滴注，防止低血钙反应，并持续心电监护监测患者生命体征。在每次去除术后观察WBC的去除效果，Hb、PLT的变化及临床症状、体征改善情况。

1.2.2 药物治疗 在第1次白细胞去除术后同时给予小剂量化学药物羟基脲2g／d，降白细胞，并加强水化、碱化治疗。

2 结 果

白细胞去除术治疗前、后外周血象的变化及治疗后患者左侧肢体的症状、体征改善见表1～2。

表2 治疗前、后患者左侧肢体症状、体征变化情况

3次白细胞去除术过程中，患者均无不良反应发生。连续3d白细胞去除术治疗后第5天，患者能够自行行走，左足稍跛行，左上肢肌力5－级，左下肢肌力5－级，双侧肢体感觉正常，脾脏体积缩小至甲乙线18cm，甲丙线15cm，丁戊线－3cm，胸骨压痛阴性。血常规示：WBC 40.3×109／L，Hb 74g／l，PLT 601×109／L。

3 讨 论

高白细胞白血病是指外周血白细胞＞100×109／L的白血病患者，CML为最常见的致高白细胞白血病的血液系统增殖性疾病。由于外周血中大量白细胞淤积，可导致血液黏稠度增高、组织缺氧，形成微小血管血栓，造成微循环障碍，导致脑、肺等主要器官损害易，发生脑出血、脑梗死、呼吸窘迫综合征等危及生命的并发症。化疗药物的应用使大量白血病细胞短期内的溶解破坏，可引起DIC、肿瘤溶解综合征，并形成高尿酸血症、高磷酸盐血症、高钾血症、氮质血症、低钙血症等，加速患者死亡。有研究认为，无论急性或慢性粒细胞白血病患者，当外周血WBC＞50×109／L并伴有白细胞淤滞症状或即使无症状但外周血 WBC＞100×109／L，均应行紧急的细胞清除术［3］。采用血细胞分离机对患者进行白细胞去除术，能迅速有效地清除外周血异常增多的白血病细胞，快速降低血黏度，预防、改善白细胞淤滞症状，且由于采用体外分离的方法，避免了白血病细胞在体内破坏后所致的代谢紊乱，预防和改善肿瘤溶解综合征［4］。同时，单采白细胞可动员储存池的白血病细胞进入到循环池，使静止期细胞进入增殖期，在白细胞去除后再进行化疗，可充分发挥化疗药物的疗效［5］。

本研究显示，患者经连续3d，每天1次的白细胞去除术并联合小剂量羟基脲治疗后，患者左侧肢体活动情况持续改善；肌力由去除前的左上肢0级、左下肢0级变为第3次去除后的左上肢肌力5－、左下肢4＋，显著改善［6］；左侧肢体感觉障碍在第2次去除术后即转为正常。白细胞总数下降至采前的27%、23%、33%，与文献［7］1次白细胞去除可降低20%～50%相类似。通过患者左侧肢体活动渐进改善以及左侧肢体肌力逐渐恢复判断，患者白细胞淤滞症状得到明显缓解。在3次去除术治疗后持续小剂量羟基脲2g／d治疗的第5天，患者血常规白细胞总数降至50×109／L以下，脾脏体积明显回缩、胸骨压痛体征转为阴性。在以往高白细胞白血病诱导缓解化疗前单纯用羟基脲降低体内白细胞负荷，通常所需诱导缓解时间为2周［8］，而采用白细胞去除术联合化疗药物的方法大大缩短了患者的诱导缓解时间，减少化疗药物对患者骨髓和脏器的损害，为后续的治疗争取了宝贵时间。

目前，白细胞去除术较普遍的应用在高白细胞白血病患者，有文献报道，白细胞／淋巴细胞去除术是治疗自身免疫性疾病的一种有效和安全的治疗手段，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病、多发性硬化、多发性肌炎／皮肌炎、白塞病、重症肌无力、天疱疮等自身免疫系统疾病。可能通过清除致敏淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞；清除部分治病物质如细胞因子、炎症介质等［9］；刺激内源性激素分泌等机制治疗。可以看出，白细胞去除术在临床上有广泛的应用前景，但对于白细胞去除术应如何确定患者入选标准、去除时间、剂量、次数及效果评价目前还缺乏统一的标准，增加了临床执行难度［10］，尚需大量临床资料的积累和探讨，以期建立规范的行业标准，为白细胞去除术在临床上深入应用奠定基础。

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