28例下肢软组织肉瘤患者调强放射治疗的剂量学优势及近期疗效观察

白 雪

（桂林医学院附属医院放疗科 541001）

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是一种起源于间叶组织的少见恶性肿瘤，常见于四肢肢体。目前，其主要治疗措施为保肢手术联合放射治疗，放射治疗为重要的辅助治疗及新辅 助治 疗 措 施［1－4］；调 强 放 射 治 疗 （intensity modulated radiation therapy，IMRT）能增加肿瘤剂量并减少周围正常组织的受照剂量以解决肢体STS放疗的剂量学问题。本研究应用剂量体积直方图（dose vomule histogram，DVH）、靶区覆盖率、适形指数（conformity index，CI）及股骨受量等指标来综合评价IMRT治疗效果，为临床肢体STS的精确放疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2011年1月在本院治疗的大腿STS患者28例，其中，男性22例，女性6例，年龄20～75岁，中位年龄48岁。恶性纤维组织细胞瘤10例，脂肪肉瘤5例，神经纤维肉瘤4例，恶性神经鞘瘤4例，滑膜肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例。按2002年美国癌症联合委员会（American joint committee on cancer，AJCC）术后病理分期，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例。全部患者均接受保肢手术，未发现远处转移且无放疗禁忌证，并排除复发及侵犯骨组织患者。治疗结束后的随访前3个月内每个月复查1次，以后每3个月复查1次，28例患者全部接受术后IMRT治疗，其中1例失访，随访率96.4%，随访期15～35个月，中位时间23.6个月。

1.2 定位方法 患者采用真空气垫及网状体模固定体位，根据照射范围选择参考等中心层面，采用三维激光灯标记——前和两侧等中心体表标记（扫描时用铅点标记）。CT模拟定位机扫描范围为从骨盆入口至胫骨上缘，层厚3cm，层距3cm。扫描结果通过局域网传至三维治疗计划系统。

1.3 靶区及危及器官的勾画 根据术前影像学检查以及手术银夹来确定临床靶区（clinical tumor volume，CTV）；计划靶区（planning target volume，PTV）由手术瘤床（CTVtb）均匀外放，PTV1设定为手术瘤床均匀外放2cm；PTV2设定为手术瘤床横向外扩3cm，纵向外扩5～7cm；PTV3包括PTV1、PTV2以及整个肌腔隙；PTV除外骨结构，包至皮下0.5cm，整个股骨作为危及器官。

1.4 治疗计划 为每位患者设计IMRT和常规放射治疗（conventional radiotherapy，CRT）2套治疗计划。IMRT 计划给予7～8野照射，采用同步推量技术，一段计划完成全部靶区照射，根据计划系统算出结果进行优化，治疗计划最大剂量应在靶体积内，全部病例采用多叶光栅静态调强方式进行。CRT计划予2野对穿照射，按PTV形状调整多叶光栅予连续3段缩野照射，每段计划均予不同剂量处方，PTV3予50Gy／25F、然后PTV2缩野照射10Gy／5F、最后PTV1缩野推量照射10 Gy／5F，采用2.0Gy／次，5次／周；两种技术采用射线能量均为6MV X射线，均为共面照射；两种治疗计划采用LQ模型重新计算生物学等效剂量来进行比对；全部患者治疗均使用西门子primus直线加速器，IMRT计划由ADAC Pinncale3version 7.4逆向调强计划系统完成；两种治疗计划均给予合适的照射角度来避免对侧腿部接受照射。

表1 患者两种放疗技术股骨受量比较（±s，n＝28）

表1 患者两种放疗技术股骨受量比较（±s，n＝28）

放疗技术 Dmean（Gy） Mean（±1 s） Dmax（Gy） Mean（±1 s） V45（%） Mean（±1 s）CRT 30.2～38.4 33.2（±2.8） 70.1～81.2 74.3（±3.1） 36.5～48.7 45.63（±3.1）IMRT 19.3～33.5 22.6（±2.5） 60.4～68.3 62.9（±2.5） 16.1～24.5 21.38（±4.3）

1.5 治疗计划评估 每例患者均分别于横断、矢状面及冠状面上比较两种技术的靶区剂量分布；采用DVH图来评价PTV及危及器官；评价适形指数，其中适形指数采用公式CI＝（VPTV95×VPTV95）／（Vbody95×VPTV95）计算［5］；分别评价 PTV 的最小剂量（Minimum dose，Dmin）及最大剂量（maximal dose，Dmax）；研究股骨平均剂量（mean dose，Dmean）及 Dmax，以及接受45Gy处方剂量体积百分比（V45）大小。

1.6 质量保证 放疗前再次用CT进行等中心的验证与校正，确认摆位误差小于3cm。采用多通道剂量仪进行剂量验证，实测值与计划值相差小于3%；使用柯达慢感光胶片分别测通量分布单野，实测通量分布与计划通量分布相一致。

1.7 疗效评价 放疗后每个月（3个月以内）及每3个月（2年以内）行患侧肢体MRI或CT检查，来评价肿瘤是否复发。骨组织不良反应按美国肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group，RTOG）评价标准：0级为正常；1级为无症状，无生长停滞；骨密度降低；2级为中度疼痛或触痛；生长停滞；不规则骨硬化；3级为重度疼痛或触痛；骨生长完全停滞；致密骨硬化；4级为坏死及自发性骨折。皮肤不良反应按RTOG评价标准：0级为正常；1级为轻度萎缩，色素沉着，少许脱发；2级为片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发；3级为明显萎缩，明显毛细血管扩张；4级为溃疡。

1.8 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CRT和IMRT靶区剂量分布PTV3的平均值分别为（95.4±1.2）% 和 （98.6±1.1）%；Dmax 平 均 值，IMRT（103.7±2.2）%显著低于 CRT（113.2±1.1）%，P＜0.05。CRT与IMRT的适形指数均值分别为：0.39±0.03和0.74±0.08。IMRT的适形度明显优于CRT。CRT和IMRT放疗技术股骨受量见表1。局部控制率92.6%（25／27），总生存率为96.3%（26／27）；所有患者都出现了皮肤和骨组织不良反应，见表2。

表2 不良反应发生情况（n）

3 讨 论

STS是一种相对少见的肿瘤，发病率在恶性肿瘤中约占1%，其中肢体发病约占75%，而其中下肢发病率最高，占总发病率的50%左右［6］。其组织类型复杂多样，以恶性纤维组织肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤最多见。目前，STS多采用多学科综合治疗，根据肿瘤类型、组织学分级以及分期予手术、放疗及化疗，其中放疗在STS综合治疗中起到了非常重要的作用，可以缩小手术范围，在提高肢体保全率的同时保持较高的局部控制率，国内外进行的大量肢体STS放疗的研究大部分都明确肯定其疗效［1－4］。随着患者局部控制率的改善，放疗相关不良反应报道日益增多，包括肱骨、尺骨、股骨、胫骨、腓骨等患侧肢体的长骨骨折，尤其股骨骨折发病率较高［7－10］，其危害较大，常出现延迟愈合、不愈合及骨不连接，需要接受人工假体置换手术或截肢手术治疗，严重影响患者的生活质量［11－12］；长期以来，肢体STS均以前后对穿野的常规放疗为主，其靶区的剂量分布上存在着一些难以克服的问题，如靶区剂量偏低、骨及周边正常组织剂量过高等，而IMRT可产生高度适合靶区形状的剂量分布，明显减少周围危及器官的受照剂量和体积，减轻周围正常组织的不良反应，达到提高治疗增益比的目的。本研究结果显示，在靶区的剂量分布与适形性方面，IMRT技术相对于其他技术具有明显优势，尤其当靶区形状为凹形时；所有患者IMRT计划中股骨的平均剂量及最大剂量均显著减低，股骨V45减少近50%，高剂量区明显减低，减少了放疗后发生骨折的风险，本研究关于靶区适形度与骨结构保护的结果与其他报道的结果相近［13－14］。同时，IMRT通过同步推量技术，使多个靶区可以在同一段计划中得到不同的照射剂量，缩短了治疗时间；短期随访发现IMRT有较好的近期疗效，初步临床观察证实，IMRT治疗大腿STS保肢术后患者有较高的局部控制率，皮肤及骨组织的晚期不良反应较轻，改善了患者的生活质量。

与CRT比较，IMRT能提高大腿STS保肢术后放疗靶区剂量，减少周围骨组织等危及器官受照剂量，减轻急慢性放射反应。但IMRT在临床应用中仍面临着许多问题：靶区范围的确定难度大，分次剂量变化大，执行时间长，对肿瘤生物学效应的影响尚不明确等。

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