俯卧位持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫的临床研究

段 娓，易 明，贾 佳

（重庆三峡中心医院儿童分院新生儿科，重庆万州404000）

早产儿由于胎龄不足，生长发育欠成熟，易并发严重并发症而造成病死率较高，尤以出生早期各种原因引起的呼吸窘迫导致的病死率更高。国内近年治疗早产儿呼吸窘迫的报道中经鼻持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）应用较多，但大多为传统的仰卧位，俯卧位报道少见。近年来国内外学者研究发现，俯卧位对改善新生儿氧合、通气、胃肠功能等方面均有益处。因此作者推测，如果对实行CPAP治疗呼吸窘迫的早产儿同时采用俯卧位，应该有更好的疗效。现将本院新生儿科开展的俯卧位CPAP治疗早产儿呼吸窘迫的临床研究总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年5月至2012年5月收治的符合中度呼吸窘迫诊断标准［1］的早产儿为研究对象，除外先天畸形和临床或外科条件限制体位者，受试者共50例，将患儿分为实验组和对照组各25例，实验组行俯卧位CPAP，对照组行仰卧位CPAP。实验组25例男15例，女10例；胎龄（31.5±1.4）周；出生体质量（1 382.3±280.2）g；出生0.5～24h；疾病分类：重度窒息7例，新生儿肺炎10例，新生儿肺透明膜病8例。对照组男13例，女12例；胎龄（31.4±1.3）周；出生体质量（1 361±250.2）g；出生0.5～24h；疾病分类：重度窒息7例，新生儿肺炎10例，新生儿肺透明膜病8例。两组患儿综合治疗措施相同，性别、胎龄、出生体质量、年龄、基础疾病以及治疗前的血气分析等方面，差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 病例入选标准 入院后患儿有呼吸困难表现，根据ACONR教程提供的呼吸评分进行评分，分值5～8分，判断为中度呼吸窘迫的早产儿［1］，列入本研究对象。

1.3 仪器 采用广东鸽子医疗器械有限公司AD－Ⅱ小儿CPAP持续气道正压通气系统。

表1 两组患儿仰、俯卧位PaCO2、PaO2、OI及RR值的比较（±s，n＝25）

表1 两组患儿仰、俯卧位PaCO2、PaO2、OI及RR值的比较（±s，n＝25）

24h PaCO2（mm Hg） 实验组 57.64±1.75 53.84±1.68 50.76±2.30 46.80±4.0项目 治疗开始时 治疗1h 治疗6h 治疗2对照组 57.92±1.80 56.00±1.29 52.92±2.48 50.04±3.82 t－0.557 －5.106 －3.194 －2.92 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 PaO2（mm Hg） 实验组 42.40±3.01 49.20±5.16 62.60±8.81 71.92±8.97对照组 43.20±3.31 45.96±2.82 55.48±5.98 65.68±7.60 t－0.893 2.756 3.343 2.654 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 OI（PaO2／FiO2） 实验组 84.16±10.42 99.94±15.09 152.52±20.12 201.05±25.86对照组 88.26±11.63 96.23±10.56 126.24±15.48 164.99±17.81 t－1.313 1.009 5.176 5.742 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 RR（次／分钟） 实验组 59.32±4.63 57.76±4.73 49.76±4.61 44.56±4.08对照组 58.84±4.51 58.04±4.35 54.92±5.39 50.16±6.34 t 0.371 －0.218 －3.636 3.712 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.4 方法 实验组采用俯卧位，俯卧时头转向一侧，颈下无支撑物。对照组采用CPAP并仰卧位，仰卧时头置于正中。所有患儿裸身置于暖箱中。两组组患儿其他治疗方法相同，测试前未应用茶碱类药物、呼吸中枢兴奋剂和镇静剂，均采用多功能监护仪监护。分别在CPAP治疗前、治疗后1、6、24h，监测患儿血气分析，了解患儿动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况，以及各阶段患儿的呼吸频率（RR）、吸入氧浓度（FiO2）和氧合指数（OI），详细记录患儿胃潴留例数、呼吸暂停例数、鼻塞脱落次数等。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，组间比较应用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿比较开始治疗时无差异，治疗后各阶段血气分析、OI、RR差异均有统计学意义（P＜0.05），两种治疗方法均有效；治疗开始后1、6、24h观察组与对照组以上指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 比较两组患儿呼吸暂停、胃潴留的发生率，差异均有统计学意义（P＜0.05），鼻塞意外脱落（＞2次／日）及鼻黏膜糜烂的发生率，两组患儿比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿不良反应发生情况［n（%）］

3 讨 论

3.1 使用CPAP治疗的时机 早产儿由于呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，故极易发生呼吸窘迫。而CPAP通过增加功能残气量及萎陷肺的顺应性，减少了气道阻力，使自主呼吸变得有规律，从而减少了呼吸功，改善了氧合，使PaO2增加，在两组病例使用CPAP前后，患儿呼吸困难均有明显改善，故CPAP治疗早产儿呼吸窘迫是有效的。CPAP在早产儿呼吸窘迫中的应用也多见报道。但对于使用CPAP的时机却报道甚少。本科室在判断患儿呼吸窘迫程度时，采用了加拿大ACONR教程提供的呼吸评分［1］。对入院呼吸困难患儿及时评分，对评分为中度呼吸窘迫的患儿立即予CPAP治疗，不拘泥于等候各项辅助检查结果及普通吸氧无效后再使用。在使用呼吸评分后，对把握CPAP的使用时机更准确，判断病情更客观，两组患儿因治疗时机合适，无1例治疗失败。对于评分重度呼吸窘迫的患儿直接与气管插管，机械通气，避免延误治疗。

3.2 俯卧位与CPAP有协同作用，可提高疗效 从实验结果可见，实验组 PaO2、PaCO2、RR、PaO2／FiO2等指标，与对照组比较差异有统计学意义。说明俯卧位可改善氧合，其原因可能与以下机制有关：（1）早产儿胸廓发育不成熟，肋弓较软，仰卧位吸气时肋弓内陷，影响肺的扩张，同时肺组织中弹力纤维较多，而肺泡相对较少，特别是胸腺发达、心脏相对较大，加之吸气时膈肌后部运动是影响肺容积的主要因素［2］。仰卧位时膈肌后部运动受腹内容物的流静力学压力所限，肺脏扩张不充分，这些均阻碍肺容量的增加，影响有效肺活量，使呼吸效率降低。俯卧位时腹内容物流静力学压力的影响可消除，膈肌后部运动不受限，肺脏扩张更完全，并且胸腺、心脏对肺的压迫均较小，在相同跨肺压下，潮气量明显大于仰卧位［3］。由于俯卧位时气道无效腔量无明显变化，无效腔量／潮气量比值小于仰卧位，使肺泡有效通气量大于仰卧位，从而改善通气／血流比，改善氧合。（2）健康人在仰卧位时，受重力影响，肺血流由腹侧向背侧逐渐增多，肺通气主要在于背侧肺泡，这种通气和血流按照重力作用方向的分布称为重力依赖性分布［4］。呼吸窘迫时由于肺部病变轻重程度与分布不均匀，使各部分肺的通气与血流不一，可能造成严重的肺泡通气／血流比例失调，导致换气功能障碍，PaO2下降。心脏位于前纵隔，仰卧位时恰好位于双肺之上，在重力作用下压迫背侧肺泡，使背侧肺泡易萎缩塌陷。俯卧位时 胸膜腔内压受重力影响小，腹侧肺泡和背侧肺泡扩张较均匀，同时，双肺位于心脏之上，不受心脏压迫，萎缩塌陷的背侧肺泡得以扩张，使通气重新分布，通气／血流比值更加匹配，肺内分流减少，氧合改善［5］。本研究发现，俯卧位对氧合的改善发生较早，治疗后1h即可发生，且随时间的持续效果越来越明显。这与Kornecki等［6］的研究一致。

3.3 实验组发生呼吸暂停和不规则间歇性呼吸的频率明显低于对照组 俯卧位时的呼吸较仰卧位时更为充分和规则，对于合并肺部疾病的患儿，俯卧位可能是预防呼吸暂停的最佳体位［7－8］。这除了俯卧位可能增加了潮气量外，可能与俯卧位可以降低梗阻性呼吸暂停有关。仰卧位时新生儿咽喉部呈漏斗形，口在上，底在下，反流物易呛入气道，加之新生儿呼吸道纤毛运动作用较差，分泌物往往积于咽喉部，咳嗽反射较弱，且吞咽不灵，因而易阻塞呼吸道而影响气体交换。俯卧位时，患儿头的位置较低，漏斗形的咽喉底部转向上方，口偏向一侧，一旦发生反流，消化道液体及呼吸道分泌物随重力易于排出或被吸引出，从而保持呼吸道通畅，使梗阻性呼吸暂停的发生率降低［9］。

3.4 实验组胃潴留的发生率较对照组明显减少 提示俯卧位对早产儿胃肠功能障碍有疗效。这除了与俯卧位改善了氧合使胃肠道缺氧缺血状态得到改善外，还可能与以下原因有关：早产儿腹肌发育不成熟，腹肌薄弱，以及横结肠的运动，导致在仰卧位时腹部呈蛙腹状或略高于胸廓平面。出现胃肠功能障碍时，极易出现腹部向前向上膨隆，严重者影响呼吸。俯卧位时，由于自身重力及床板支撑作用，使腹压增大，限制横结肠向上向前膨胀和活动，腹压的增大有利于协助胃肠蠕动排除肠管内积气［10］。早产儿较足月儿活动力弱，俯卧位时能保持安静，发生鼻塞滑脱的概率与仰卧位相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。