右腋下小切口与胸部正中切口心脏直视手术效果比较

欧斌

微创手术由于创伤小、出血少、痛苦小等优点在外科领域的应用越来越广泛，随着心脏外科手术的日益成熟，心内直视手术的安全性不断提高[1]，微创小切口心内直视手术在在心脏外科得到广泛的应用。2006年1月-2012年6月我科采用右腋下小切口完成心内直视手术40例，并与同期采用正中切口心脏直视手术40例比较，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用右腋下小切口完成心脏手术40例（男17 例，女 23 例），作为观察组，年龄 3～56 岁，平均（25.2±11.6）岁，体重 10～78kg，平均（43.8±15.4）kg；其中房间隔缺损 13例，室间隔缺损11例，风湿性心瓣膜病16例，均为二尖瓣狭窄和/或关闭不全。所选正中切口心脏手术患者40例（男19例，女21例）为对照组，年龄4～54岁，平均（26.4±10.8）岁，体重13～77kg，平均（44.6±16.3）kg；其中房间隔缺损患者 12 例，室间隔缺损13例，15例为风湿性二尖瓣病变。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组患者术前均经胸部DR片，心脏多普勒超声及心电图明确诊断，所有患者均能排除血液系统疾病及主要脏器的功能障碍性疾病。

1.2 方法 两组患者均在全麻下行心脏手术，麻醉成功后，观察组患者取右前斜卧位，身体与水平面角度约70°，自右腋下沿第4肋间切开皮肤及皮下组织，前缘至腋前线，切口长6～12cm，逐层切开胸壁软组织进入胸腔，在右侧膈神经前方1cm处将心包切开，注意切开时方向要与神经平行，将心包通过与其缝合的纱垫固定于胸壁撑开器上，将纵隔向右侧牵拉，将大血管充分暴露，然后进行升主动脉、上腔静脉和下腔静脉插管，建立体外循环，浅、中低温下心脏停止跳动，完成心脏手术，房间隔缺损和室间隔缺损的修补通过右心房的切口进行，二尖瓣的置换手术通过右心房或房间沟的切口进行。对照组采用胸部正中切口，麻醉成功后，患者取仰卧位，与胸前正中部切开皮肤及皮下组织，切口长10～20cm，将胸骨纵行劈开，并纵向将心包切开、固定，完成相应的心脏手术。

1.3 观察指标 统计两组患者术中主动脉阻断时间、应用体外循环时间、关闭胸腔的时间和总手术时间，对两组患者术后ICU病房停留时间、胸腔引流液体量及术后住院时间进行统计和对比。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功完成了手术，未出现死亡病例，术后未出现完全性房室传导阻滞等严重的心律失常，对照组1例出现切口愈合不良，细菌培养阴性，经过换药处理及二期清创缝合后痊愈。出院前复查彩超，所有患者手术区域无异常分流，均痊愈出院，两组患者统计指标比较见表1。两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间和总手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，关闭胸腔时间、ICU停留时间、胸腔引流量及术后住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组。

表1 两组患者各项统计指标比较

3 讨论

随着心脏外科手术技术的快速发展，微创小切口手术越来越多的应用于心脏外科疾病的治疗中，在成功治疗心脏外科疾病的前提下，做到了简洁、高效，减轻了患者身体创伤，同时还能够满足患者对术后切口美观的追求[2]。

常规的心脏手术均采用胸部正中切口，此位置距离心脏最近，便于充分暴露手术部位、视野开阔，但是正中切口后需将胸骨纵行劈开，胸廓的连续性受到破坏，前纵隔组织广泛损伤，增加了术中、术后出血量，小儿胸腺的功能也受到影响[3]，胸骨劈开后再固定，对于生长发育较快的小儿，容易引起胸骨畸形。患者痊愈后，胸前巨大的手术瘢痕也会给女性患者带来巨大的心理负担。近几年随着体外循环技术和心内直视技术的完善，右腋下小切口心脏直视手术成为心脏外科医生的新宠，也受到心脏手术患者的青睐[4]。本术式切口位于腋下较隐蔽区域，不影响美观，并且远离乳房组织，乳腺淋巴回流路线不受影响，不会影响乳房发育[5]，切口区域软组织多，愈合后瘢痕较细小，并且与皮肤松弛线一致，符合多数患者的审美观念。手术入路的选择通过肋间隙进入胸腔，不破坏胸廓的完整性，避免了正中切口胸骨裂开、鸡胸等并发症的发生，并且由于胸壁相对组织较少，从该区域进胸避免了更多组织和血管的损伤，减少了术中及术后的出血。本研究显示，观察组在关闭胸腔时间及术后在ICU病房停留时间均少于对照组（P＜0.05），术后胸腔引流液体量也明显少于对照组（P＜0.01），说明手术中观察组的创伤和出血小于对照组[6]，而这也是术后观察组平均住院时间短的原因。

右腋下小切口心脏直视手术要求术者具有熟练的手术技巧，并严格掌握手术适应症，对于10岁以下小儿，右腋下小切口手术与传统正中切口手术显露的效果是相似的，可首选右腋下小切口路径，但是3个月以下的患儿不适于采用本手术方法[7]，对于成人患者采用右腋下小切口手术，手术野较深，肺静脉及右室流出道的暴露受到影响，因此手术过程需谨小慎微，对于体型较大的成年人采用正中切口手术路径。本研究中，两组患者在主动脉阻断时间、体循环时间差异无统计学意义（P＞0.05），主要原因是手术过程的必需的谨慎操作，延缓了手术的进程，尽管关闭胸腔的时间较短，但总手术时间与正中切口组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，右腋下小切口心脏直视手术创伤小、出血少、切口美观，可在心脏外科推广应用。在以后的研究中，我们尚需总结更多的经验，以扩大该手术的适应证，进一步提高安全性。

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