急性非结石性胆囊穿孔1例报告

梁路昌 张艳敏

目前，胆囊穿孔在临床中相对少见，老年人往往合并有诸多基础疾病，是胆囊穿孔发病的高危人群，中青年少见。本文报告1例青年男性胆囊体部穿孔病例，病例介绍如下。

1 临床资料

患者男性，32岁。因“突发腹痛4h，伴恶心，呕吐”入院。患者于4h前（约凌晨1:00）无明显诱因出现上腹部疼痛不适，诉改变体位后全腹部疼痛，无放射痛，伴恶心，呕吐，无发热，急诊来我院。既往有胃病史，诉胃痛时口服“胃康宁”后好转，不间断服用该药物，无其他基础疾病。查体：腹部平，全腹部腹肌稍紧，压痛，反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+），腹腔穿刺抽出淡黄色液体。腹部B超示：肝胆脾胰腺未见明显异常，少量腹水(如图1)。腹部立位平片示：不全性肠梗阻(如图2)腹部CT示：少量腹水，胆囊炎(如图3)。临床初步诊断：弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，完善相关检查后，立即在全麻下剖腹探查术，见腹腔内大量淡黄色胆汁样液体，约800mL，胆囊体部有一大小约0.5cm穿孔，胆总管未见扩张，亦未扪及结石。术中向胆总管内插入输尿管导管，导管顺利进入十二指肠。予以行胆囊切除术、腹腔冲洗引流术，留置胆囊床及左右结肠旁沟各一根引流管。术毕解剖切除的胆囊，见胆囊粘膜充血水肿，体部穿孔处未见明显溃疡或新生物，胆囊内未见结石；术后患者恢复顺利出院。

图1 B超

图2 腹部立位平片

图3 CT平扫

2 讨论

急性非结石性胆囊炎发生率约占急性胆囊炎的5%～10%，通常在严重烧伤、创伤等危重病人中发生，合并高血压病、动脉粥样硬化和糖尿病等基础疾病的老年人最易发生；其致病因素主要是胆汁瘀滞和缺血，导致细菌的繁殖且供血减少，导致坏疽、穿孔[1]。在解剖学上，胆囊动脉为终末动脉，很少有侧支循环，当胆囊壁的主要血管受压或者在低灌注的基础上发生的血管梗阻[2]导致血供障碍、进而导致胆囊缺血坏疽，发生穿孔，是胆囊炎的严重并发症，多发生在胆囊底部和颈部。

分析本病例：患者为青年男性，既往有胃病病史，CT提示：胆囊炎，未发现胆囊穿孔，肝胆B超未见异常，临床极易误诊为消化道穿孔，根据术后病理报告：慢性胆囊炎急性发作并胆囊体部穿孔。考虑：胆囊穿孔后，胆囊腔内压力下降，病变处炎性粘连，阻止了胆汁完全排空，因而胆囊穿孔后胆囊内尚有部分胆汁充盈，误导临床诊断。有文献报道[3-4]，B超对于胆囊底部和颈部穿孔的诊断率较高，但对于胆囊体部穿孔的诊断率却较低可能与其位置的隐蔽性有关。其临床上胆囊穿孔的超声图像可表现为：胆囊肿大，囊壁增厚欠平整，胆囊底部或颈部壁局部膨出或缺损，胆囊内回声粗大或有气体强回声，胆囊周围或肝周局限性积液。而胆囊穿孔CT表现的直接征象包括：胆囊壁不连续，局部缺损，可见穿孔等，但部分隐匿性胆囊穿孔患者症状不典型，需要进行影像学资料的全面评估，及时的诊断治疗[5]。本例患者胆囊体部穿孔，但仍有胆汁充盈，CT见胆囊壁连续，未见缺损，造成了影像学的误诊。

胆囊穿孔后病情发展迅速，尤其是老年人，因而及时正确诊断、确定有效的治疗方案至关重要，把握手术时机及手术方式，在患者一般情况允许下尽早手术治疗[6-7]。

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