急性一氧化碳中毒迟发性脑病易患因素分析

周美宁 武涛

急性一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指一氧化碳（CO）中毒患者在经过中毒症状消失后数天或数周的假逾期后出现一系列以认知功能减退为主要表现的一组神经、精神症状。本病一旦发生疗程较长，疗效相对较差，对患者本人及其家庭均造成极大的痛苦及经济负担。本研究对2005年12月-2011年2月我科收治的575例急性CO中毒患者进行回顾性分析，探讨性别、年龄、中毒程度、有无基础疾病、脑病发生前高压氧治疗情况等相关因素与DEACMP发生的关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 575例急性CO中毒患者中，男245例，女330例；＜40岁者241例，40～60岁225例，＞60岁者109例；中毒程度按标准分为轻、中、重度3级[1]，轻度中毒者98例，中度391例，重度86例；患者均随访3个月，其中42例发生DECAMP，占全部病例的7.3%。42例DECAMP中男18例，女24例；年龄 33～79岁，平均（41±15）岁，其中<40岁者 2例，40～60岁12例，>60岁28例；轻度中毒者1例，中度10例，重度31例；其中36例有高血压病、慢性阻塞性肺疾病、心、脑血管病及动脉硬化病史其中1种或2种及以上；脑病发生前高压氧疗程：＜10d者 14例，10～20d者 18例，＞20d者 10例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准及处理原则》（GB8781-88）诊断标准，有明确假逾期者。

1.2.2 排除标准 无明确假逾期者，病历资料不完善者。

1.3 观察指标 包括性别、年龄、中毒程度、有无基础疾病以及脑病发生前高压氧治疗情况等，其中基础疾病包括高血压病，慢性阻塞性肺疾病，心、脑血管病及动脉硬化。患者均随访3个月，观察DEACMP发生情况，比较各观察指标DEACMP的患病率。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件对数据进行分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑病的假愈期统计 DEACMP假愈期10d以下8例（19.1%），10～20d 20例（47.6%），21～30d 9 例（21.4%），30d以上5例（11.9%）。

2.2 性别与患病率 表1显示，男女患病率比较，差异无统计学意义（χ2=0.0575，P>0.05）。

表1 性别与急性一氧化碳中毒迟发性脑病患病率的关系（例）

2.3 年龄与患病率 表2显示，随着年龄增加，患病率占总人数的比例也增加。经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 年龄与急性一氧化碳中毒迟发性脑病患病率的关系（例）

2.4 中毒程度与患病率 表3显示，中毒程度越重，患病率占总人数比例越高。经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.01）。

表3 中毒程度与急性一氧化碳中毒迟发性脑病患病率的关系（例）

2.5 既往有无基础疾病与患病率 表4显示，既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管病及动脉硬化等基础疾病者发生脑病比例较无相关病史者比例明显增高。经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.01）。

表4 相关既往史与急性一氧化碳中毒迟发性脑病患病率的关系（例）

2.6 脑病发生前高压氧疗程与患病率 表5显示，随着高压氧疗程延长脑病的患病率亦增加。经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.01）。

表5 高压氧疗程与急性一氧化碳中毒迟发性脑病患病率关系（例）

3 讨论

DEACMP是急性CO中毒的一个严重后发症，多发生在急性CO中毒后2～60d，平均20d左右[2]。本研究结果显示，多数DEACMP患者假愈期为10～20d；目前该病发病机制尚不十分明确，多数学者认为缺血、缺氧、细胞毒素作用、免疫因素、自由基以及神经递质或体液成分的变化都有可能参与本病的发生及发展[3]。本病预后较差，了解DEACMP的易患因素对有效预防DEACMP的发生有重要作用。

本研究结果表明，DEACMP男女患病率差异无统计学意义，与发病年龄以及是否存在高血压、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管病及动脉硬化等基础疾病有关。有报道[4]认为年龄与DEACMP的发生具有明显正相关性，这可能与随着年龄的增加各脏器功能减退、代偿能力下降，神经元数目减少、神经纤维变性，对缺氧耐受性差有关。另有报道表明[5]老年人血液黏稠度、血小板聚集性及血浆纤维蛋白原浓度均增高，红细胞聚集性增加，致血液流动性降低、黏滞性增高，易形成微血栓，导致脑细胞受损程度加重，这可能是老年人容易发生DEACMP的病理基础。而既往有高血压病、慢性阻塞性肺疾病、心、脑血管病及动脉硬化等基础疾病者，上述病理改变尤为显著，更易形成微血栓导致脑微循环障碍，加重弥漫性脑缺氧性损害，而易发生脑病。本研究结果同时表明，DEACMP与中毒程度有关，即中、重度中毒迟发性脑病的患病率明显高于轻度中毒者。有文献表明[6]中毒程度重，缺氧时间长，大脑皮层及易损区神经细胞损害越重，血管内皮肿胀软化，坏死和脱髓鞘改变程度越重，严重者导致脑细胞出现不可逆性损害，神经系统受损越重，DEACMP的患病率就越高。

关于高压氧治疗与DEACMP发病之间的关系目前有一定争议。多数报道[6-8]在CO中毒的人群中出现DEACMP的几率与高压氧治疗时间呈负相关，认为高压氧治疗可加速碳氧血红蛋白的解离，促进CO的清除，可显著改善脑局部缺血、缺氧，增加脑组织局部的氧浓度，同时能增强氧的弥散功能，有利于缺氧损害的脑细胞功能的恢复，尚可促进血管内膜损伤的修复，促进血管新生和侧支循环形成，从而减轻或避免脑部广泛的闭塞性血管内膜炎、微血栓形成等病理改变，因此延长高压氧疗程有助于减少DEACMP的发生。Brvar等[9]认为高压氧治疗对CO诱导的神经细胞凋亡的保护作用具有时间依赖性，其效率最高在CO中毒后3～5h内,故认为在急性CO中毒后3～5h行高压氧治疗较理想。但另一种理论认为高压氧治疗有害或至少无益于神经系统后发症的发生。有作者认为反复使用高压氧治疗，极似缺血—再灌注过程，可能使体内氧自由基生成增加[10]，而增加DEACMP的发生。Annane等[11]将179例短暂意识丧失及206例昏迷的急性CO中毒患者分别随机分为普通吸氧治疗及普通吸氧加1～2个疗程的高压氧治疗组进行前瞻性研究，观察各患者1个月后的恢复情况，结果表明短暂意识丧失组高压氧治疗者并不比普通吸氧者具有优势；昏迷组中接受两个疗程的高压氧患者比接受1个疗程的高压氧患者的预后更差。尚有报道[12]指出CO中毒后尽可能少用高压氧治疗，仅常规使用鼻塞吸氧至患者苏醒，严重CO中毒患者使用高压氧不应超过2h，并应避免重复使用，而DEACMP患者最好不用高压氧治疗。Buckley等[13]将非孕期1361例CO中毒患者进行随机双盲试验，研究高压氧治疗对预防神经系统后遗症的作用，其结果表明高压氧是否可降低DEACMP等神经系统后遗症的发生并未确定。国内Hu等[14]对46例DEACMP患者进行影响其预后因素的回顾性研究，结果表明急性期高压氧治疗与预后无关；Chang等[15]亦认为高压氧治疗对CO中毒所造成白质损害无明显作用。

本组对轻、中、重度患者整体研究结果显示：随着高压氧疗程延长，脑病的患病率亦上升，分析此现象可能的原因为：本组中年龄轻、中毒程度轻的患者行高压氧疗程均较短，而年龄大、中毒程度重者高压氧疗程则较长，前者虽高压氧疗程较短，但其年龄及中毒程度均较轻，发生脑病的几率相对较小，后者则反之；故本研究所显示DEACMP的患病率并未随着高压氧疗程的延长而下降的结果可能与以上因素影响有一定关系，故尚难以确定高压氧治疗与DEACMP患病率的关系，需积累更多经验方可得出结论。

因此对于年龄大、既往有高血压、慢性阻塞性肺疾病、动脉硬化、脑血管疾病等基础疾病者及中毒程度重者，需采取积极措施防治DEACMP的发生，而高压氧治疗对防治DEACMP是否有益，还需进一步观察。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：936.

[2]姚淑芳，尤群生.老年人急性一氧化碳中毒迟发性脑病60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（1）:22-25.

[3]张禹，孟祥思，吕艳，等.早期应用激素对106例急性重度CO中毒及迟发性脑病疗效回顾分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2007，14(2)：111-112.

[4]余平，牟燕华.老年人急性重度一氧化碳中毒并发症特点[J].中国医刊，1999，34（4）:20-21.

[5]陈洋，高凯军，侯英宇.一氧化碳中毒迟发性脑病发病机制及治理进展[J].哈尔滨医药，2009，29（6）:89-91.

[6]赵发辉，方春娥，殷进.急性一氧化碳中毒迟发性脑病临床高危因素探讨[J].陕西医学杂志，2007，36（7）:869-870.

[7]郭建朝，武正斌.一氧化碳中毒迟发脑病促成因素临床分析[J].实用医技杂志，2004，11（1）:105.

[8]周树荣.高压氧治疗一氧化碳中毒迟发性脑病102例的体会[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2002，9（3）:141-145.

[9]Brvar M,Luzar B,Finderle,et al.The time-dependent protective effect of hyperbaric oxygen on neuronal cell apoptosis in carbon monoxide poisoning[J].Inhal Toxicol，2010,22(12):1026-1031.

[10]李正斌，王建刚.急性一氧化碳中毒迟发性脑病的预防研究[J].中国急救医学，2003，23（4）：208-210.

[11]Annane D,Chadda K,Gajdos P,et al.Hyperbaric oxygen therapy for acute domestic carbon monoxide poisoning:two randomized controlled trials[J].Intensive Care Med，2011,37(3):486-492.

[12]崔书杰.急性一氧化碳中毒迟发性脑病的治疗研究进展[J].职业卫生与应急救援，2002，20（1）：35-37.

[13]Buckley NA,Juurlink DN,Isbister G,et al.Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,13(4):CD002041.

[14]Hu H,Pan X,Wan Y,et al.Factors affecting the prognosis of patients with delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning[J].Am J Emerq Med,2011，29(3):261-264.

[15]Chang DC,Lee JT,Lo CP,et al.Hyperbaric oxygen ameliorates delayed neuropsychiatric syndrome of carbon monoxide poisoning[J].Undersea Hyperb Med,2010,37(1):23-33.