甲状腺微小癌的超声诊断

黄润生 刘英姿 程立华 吴秀花 施燕芸 吴波波

甲状腺TMC(Thyroid Microcarcinoma，TMC)是指甲状腺癌原发病灶最大径≤1.0cm的病灶。发病隐匿，病灶小不易触及，大多在甲状腺超声检查或甲状腺术后病理检查时发现，以微小乳头状癌(Pillary Thyroid Microcarcinoma,PTMC)为最常见病理类型，少数为滤泡癌或髓样癌。多数微小乳头状癌发现时处于亚临床状态，但约有1/3的病例可发生淋巴结转移，甚至发生远处转移。本文回顾性总结83例经手术病理确诊为甲状腺TMC的资料，以期提高其超声诊断正确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年4月-2012年8月在常州市第二人民医院住院并经手术病理确诊为TMC83例（其中PTMC82例，滤泡状TMC1例，共101个结节)，其中男5例(5个结节)，女78例(96个结节)，左叶35例（35个结节），右叶31例（37个结节），峡部4例（4个结节），左叶及峡部2例（4个结节），右叶及峡部1例（2个结节），双侧叶8例（16个结节），双侧叶及峡部1例（3个结节）；年龄23～82岁，平均年龄(45.9±12.7)岁；结节最大径2～10mm。

1.2 仪器与方法 使用GE LOGIQ E9、Philips iu22、Philips HD11型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率7～12MHz，患者取仰卧颈部过伸位，充分暴露颈前部，多切面连续扫查，仔细观察甲状腺形态、大小、实质回声、被膜完整性，观察结节位置、数目、大小、形态(规整如圆形或椭圆形、不规整形)、边缘（毛糙、光整）、内部回声及钙化灶(微小钙化＜2mm、粗钙化＞2mm、环形钙化)，重点观察内部有无微小钙化，微钙化为实性结节内见斑点状强回声直径＜2mm[1]。彩色多普勒血流显像观察病灶周边及内部血流分布情况(参照Rago[2]的三分型法：Ⅰ型：无血流型；Ⅱ型：结节周边见较丰富血流、内部无或少许血流；Ⅲ型：结节内见丰富血流、周边少或无血流)。常规扫查双侧颈部及锁骨上区淋巴结。当颈部淋巴结形态不规则，长径/短径＜2，皮髓质比例失常时为肿大淋巴结。每个病例均经两位有经验的超声师共同分析得出结论。恶性结节的超声特征包括纵径/横径比值（Anteroposterior and transverse diameter ratio，A/T）≥1，边缘毛刺状，更低回声和微小钙化。如果结节中有上述任何一个特征，则为可疑恶性。可疑良性的超声特征为囊性或以囊性为主的结节。良恶性不确定为既不是可疑恶性也不是可疑良性。

2 结果

2.1 本组病理诊断 PTMC82例(100个结节)，滤泡状TMC 1例(1个结节)，其中单侧病灶76个结节(左叶35个、右叶37个、峡部 4个)，双侧叶 8例（16个)，右叶及峡部 1例（2个），左叶及峡部2例（4个），双侧叶及峡部1例（3个结节）；病灶大小为2～10mm(3～5mm的病灶21个，6～10mm的病灶80个)；

2.2 超声诊断 83例(101个病灶)TMC结节术前超声发现69例（83个病灶），另外14例（18个病灶）为结节性甲状腺肿结节中并发TMC，超声检查未发现或未明确。69例中单发PTMC结节57例（82.6%），2个以上恶性结节12例，合并结节性甲状腺肿5例，合并甲状腺腺瘤1例。83个病灶中81个(97.6%)为低回声结节，1个为混合性回声结节，1个为稍高回声结节；72个(86.7%)结节形态不规则、边缘毛糙、边界不清；69个(83.1%)结节的A/T≥1；42个(50.6%)结节内部见点状或沙砾样的微小钙化灶(直径≤2mm)；83个结节均无声晕及液化及坏死区。颈部淋巴结转移22例(26.5%)。彩色多普勒血流显像：Ⅰ型25个(30.1%)、Ⅱ型42个(50.6%)、Ⅲ型16个(19.3%)。

3 讨论

超声检查可发现大小2～3mm的甲状腺结节，目前已成为甲状腺疾病首选的影像学检查方法。PTMC发病率在6.4%～50.0%，女性明显多于男性。本研究中女性所占比例为94%，可能与雌激素水平有关。

PTMC的超声特点：⑴数量：本组PTMC单发比例为82.6%，少部分病例为2个以上TMC病灶及合并其他良性结节，因此对于多发病灶的每一个结节都应仔细扫查，避免漏诊及/或误诊，尤其是甲状腺峡部及上下极边缘区是超声检查易漏检的区域，应注意上下移动及左右侧动探头，全面仔细扫查。⑵边界、形态、内部回声：TMC形态多为不规则，边界多毛糙、模糊不清、毛刺样改变，内部以实性不均低回声为主，一般无被膜，增生的纤维间质可形成假被膜，以上表现是由于PTMC呈浸润性生长及病灶不同的组织学特性所决定。但PTMC的形态、边界受检查者经验及主观因素影响较大。笔者分析靠近甲状腺被膜处的PTMC病灶可引起被膜形态的改变，对于判断甲状腺结节的性质非常重要，检查者应高度重视（如图1）。部分邻近被膜处的PTMC病灶可突破被膜，使被膜局部连续性中断，与周围组织无明显分界（如图2）。与被膜接触面较大是结节具有侵袭性的标志，若与被膜接触面大于周长的1/4～1/3（如图3），可作为预测颈部淋巴结转移的独立因素[3]。⑶A/T：良性结节形态一般为呈椭圆或长椭圆且A/T多＜1，而PTMC的A/T多≥1，A/T以数值1为界可作为PTMC判断病灶良恶性诊断依据之一。⑷周边回声：PTMC病灶周边多无声晕，与良性病变（如腺瘤）不同。⑸微小钙化灶：本组约一半以上PTMC的病灶内部见点状或沙砾样微小钙化灶(直径≤2mm)，呈散在或簇状分布，与文献[4]报道基本一致。微小钙化灶的病理机制是由于肿瘤细胞供血不足导致组织坏死、退变退变伴随钙盐沉积所致，微小钙化在超声诊断PTMC中具有重要价值，是PTMC的特征性表现。⑹病灶内有无液化区：在一些良性结节如结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤中液化坏死出现的频率较高，因此有无液化区可成为鉴别甲状腺结节良恶性的一个重要指标。⑺病灶血流分布特征：本研究中一般以上的PTMC病灶彩色多普勒血流显像以Ⅱ型血流分布特征（如图4），与文献[5]报道不完全一致，可能与所使用的仪器敏感性、参数调节及检查者经验有关。⑻颈部淋巴结转移情况：转移性肿大淋巴结形态呈类圆形，长径/短径＜2，内部回声增强、不均，淋巴门偏心或消失，内部可见点状或簇状钙化，彩色多普勒血流显像可见淋巴结内血流信号分布紊乱并失去正常放射状分布的特点。甲状腺乳头癌(PTC)转移模式一般为原发灶→Ⅵ区淋巴结→颈侧区淋巴结→远处转移，故超声检查应特别重视Ⅵ区淋巴结情况，对PTMC的诊断、分期提供重要依据。虽然TMC原发病灶直径≤10mm，但中央区淋巴结（Ⅵ区）的转移发生率仍高达50.0%～70.0%[6-9]。因此，术前超声检查颈部淋巴结（尤其是Ⅵ区）有无异常非常重要。甲状腺结节及颈部淋巴结异常时，应警惕恶性病变的可能。当现淋巴结有异常但未检出甲状腺结节者应多角度仔细检查甲状腺避免漏诊。

图1 邻近甲状腺被膜处的PTMC病灶（内伴微小钙化灶）使被膜局部稍向外凸出

图2 邻近被膜处的PTMC病灶可突破被膜，使被膜局部连续性中断

图3 邻近甲状腺被膜处的PTMC病灶与被膜接触面大于周长的1/4

图4 PTMC病灶彩色多普勒血流显像以Ⅱ型血流分布为主要特征

综上所述，笔者认为任何单一超声图像特征在诊断PTMC中意义均有限，对于PTMC的超声诊断要依靠超声图像的多个特征性指标综合判断，如低回声结节，边缘毛糙、不整齐、形态不规则、A/T≥1、内部出现微钙化、颈部淋巴结异常时应高度怀疑为恶性结节；对于多发结节，超声检查时应对每一个甲状腺结节都要进行认真扫查和分析。若怀疑为恶性病变，要密切随访，必要时行超声引导下穿刺活检病理学检查明确诊断。

[1]洪玉蓉，刘学明，张秀芳，等.超声检查甲状腺结节钙化类型与甲状腺癌的关系分析[J].中华超声影像学杂志，2008，17(11)：977-980.

[2]Rago T,Vitti P,Chovato L,et a1.Role of conventional ultrasonography and color flow Doppler sonography in predicting malignancy in“cold”thyroid nodules[J].European Journal of Endocrinology,1998,138(1):41-46.

[3]Kwak JY,Kim EK,Kim MJ,et a1.Papillary microcarcinoma of the thyroid: predicting factors of lateral neck node metastasis[J].Ann Surg Oncol,2009,16(5):1348-1355.

[4]Wang Y，Li L,Wang YX,et a1.Ultrasound findings of papillary thyroid microcarcinoma: a review of 113 consecutive cases with histopathologic correlation[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(10):1681-1688.

[5]郝玉芝，王勇.甲状腺微小癌超声诊断[J].中国医疗器械信息，2009，15(35)：14-17.

[6]吴毅.分化型甲状腺癌诊治中值得关注的一些问题[J].中国实用外科杂志，2011，31(5)：374-375.

[7]陈皓.结节性甲状腺肿合并乳头状微小癌的彩色超声诊断分析[J].当代医学，2009，15（6）：135.

[8]任立军，丁印鲁，张成雷，等.甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移规律及手术方式的临床研究[J].中国医药，2011，6(3)：309-310.

[9]邵雁，蔡秀军，高力，等.甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移及临床因素分析[J].中华医学杂志，2009，86(6)：403-405.