快速康复外科理念在肝癌切除术中的应用

杜振双，赵利涛，何 谦，张诚华

(本文编辑:黄攸生; 英文编辑:王建东)

近年来，快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念在外科围术期中应用越来越广。FTS应用各种经循证医学证实有效的方法加以优化、改良，以减少围术期应激反应及并发症。FTS理念在胃肠道、胆道疾病的手术患者中应用较多，效果良好并逐渐成熟，但在肝癌切除患者中的报道较少［1-2］。本文回顾性分析比较传统常规治疗肝癌和通过FTS理念指导治疗肝癌的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年4月－2010年10月传统常规治疗的肝癌60例(传统组)和2010年7月－2012年3月通过FTS理念指导治疗的肝癌60例(FTS组)，120例病理分期为T1～2N0M0。两组肝癌患者一般特点比较见表1。入选标准:①年龄＜70岁;②限期行肝切除术的患者;③无明确转移灶不伴严重器官功能障碍者;④术前评估无严重基础疾病，高血压和糖尿病控制良好;⑤美国麻醉协会(ASA)分级在Ⅱ级以上;⑥肝功能Child-pugh分级为A级;⑦术前、术中未行肝动脉栓塞化疗和射频消融等治疗;⑧术后病理诊断为肝细胞癌(HCC)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统组 采用肝癌围术期常规处理。术前:指导患者常规8～12 h禁食，4 h禁饮，排空胃肠道，术前常规留置胃管及尿管。术后:恢复通气后拔除胃管，术后7 d内查看切口情况、引流管是否堵塞、引流液的色及量、镇痛效果、是否发生并发症。鼓励患者下床活动，下床活动后拔除尿管，观察患者胃肠功能恢复情况，肛门是否排气、排便。3d内引流液少于50 ml可拔除引流管。胃肠道恢复蠕动，可先少量进流质食物，观察1～2 d后无明显不适，可逐步过渡到半流食物，再到普通食物。

1.2.2 FTS组 在常规围术期的基础上采用FTS。①FTS心理及生理措施:术前进行个性化心理疏导及评估。对初次手术的患者介绍病情时，主要向家属介绍病情及诊疗计划，对患者可隐瞒。术前保持患者处于非饥饿状态，进行心肺功能锻炼，如吹气球;②术前用药:术前30 min预防性使用抗生素，如手术时间超过4 h，增加一次抗生素剂量。术前可常规服用抗氧化剂(如维生素 E、欧米伽3、益生菌等)。不常规给予麻醉前用药，如山莨菪碱等。术前夜可口服地西泮，提高睡眠质量;③术前不常规行肠道准备;④术前禁食及限液:缩短禁食时间(术前2 h禁水，6h 禁食［3］)，限制液体输入;⑤术前不常规放置鼻胃管，口服促胃动力药;⑥术中麻醉及术后止痛:全麻+硬膜外联合麻醉，便于术后硬膜外止痛，术中使用短半衰期麻药，如异丙芬及瑞芬太尼等，术后禁服阿片类药物;⑦避免输过多高渗液，特别是含钠液体;⑧术中注意体温保护;⑨术中不常规放置引流管;⑩早期拔除尿管:麻醉后留置尿管，24～48 h后拔除;⑪术后早期恢复进食进水:术后2 h可进流质食物，24～48 h进固体食物;⑫早期下床活动:鼓励患者术后6h床上活动，术后1d下床活动。出院标准:体温正常，切口无感染，胆红素正常(胆红素5.1～19.0μmol/L)，根据患者意愿可出院。

1.3 观察项目 通过回顾性分析两组患者术前一般资料如性别、年龄、肿瘤大小、ASA分级等;术中一般资料如手术大小程度、肝门阻断方式、肝门阻断次数、二次切除、出血量、输血量、手术时间等;术后临床资料如包括住院天数、肛门排气时间、排便时间、下床活动时间、住院费用等;术后生化肝功如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、血清胆红素(TBIL)、前白蛋白(PA)、血糖(GLU)等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行两个独立样本的t检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120 例肝癌手术均成功，围术期无严重不良反应及并发症，无失访病例。两组患者术中一般特点比较见表2。两组患者术后临床资料比较见表3，两组术后住院天数、排气时间、排便时间、下床活动时间、住院费用比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后1～5 d肝功恢复情况比较见表4。

表2 两组患者术中一般特点比较

表3 两组术后临床资料比较(±s)

表3 两组术后临床资料比较(±s)

注:与传统组比较，*P ＜0.05

临床资料 FTS组(n=60) 传统组(n=60)住院天数(d) 5.1 ±1.4*11.9 ±3.1排气时间(h) 20.3 ±1.7* 50.1 ±1.2排便时间(h) 60.3 ±13.2* 81.2 ±15.1下床活动(h) 20.1 ±8.2* 41.7 ±9.5住院费用(万元) 2.5 ±0.2*3.8 ±0.3

3 讨论

近年来，FTS理念被逐步应用于肝癌围术期中，减轻了患者围术期的心理和生理的创伤。术前禁食、对手术的焦虑和恐惧，术中麻醉和创伤，术后疼痛等刺激均增加了患者的应激反应［4］，增加并发症风险及住院时间。为避免上述情况，越来越多临床工作者应用FTS理念优化肝癌围术期的治疗，减少患者应激反应与并发症，缩短康复时间［5-6］。

表4 两组患者术后肝功能恢复情况对比(±s)

表4 两组患者术后肝功能恢复情况对比(±s)

注:与传统组同天比较，*P＜0.05

传统组 319.8 ±36.7 25.2 ±5.1 37.1 ±6.5 89.5 ±5.1 8.0 ±1.7术后第5 天 FTS 组 80.4 ±28.2* 35.9 ±2.3* 20.1 ±4.0* 134.4 ±7.2* 5.8 ±0.9传统组 115.7 ±31.0 30.2 ±2.1 34.8 ±3.5 113.9 ±7.6 6.0 ±0.8

术前应对患者进行心理辅导，取得家属及患者信任，提高心理承受力，缓解负面情绪给机体带来的应激损伤。对于高龄及基础状态欠佳者，术前加强心肺功能锻炼。研究表明［7-9］，术前胃肠减压不能减少术后并发症的发生率，反而增加咽喉部不适，甚至引起呕吐误吸，增加肺部感染风险。术前行肠道准备，促使水及电解质丢失。HCC合并肝硬化患者通常蛋白合成能力下降，导致患者术后恢复欠佳，免疫系统受抑制，增加了术后并发症发生率。因此，术前减少负面情绪、避免饥饿、不常规置管及肠道准备、纠正内环境紊乱等，可减少应激反应，为手术做好生理和心理准备。

术中良好麻醉是患者术后快速康复的重要前提和保障。术中应用短半衰期麻醉药可有效缩短患者麻醉清醒时间，利于患者早期下床活动。术中患者体温过低会刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类物质分泌增加，诱发切口感染、心律失常及血小板功能障碍，甚至凝血功能障碍、代谢性酸中毒等［6］。术中应对患者进行保温处理(体温在36～37℃)，如保温毯。麻醉后留置导尿，可避免患者应激反应，早期拔除并不增加尿潴留发生率［10］。术中出血量、输血量及手术时间是影响HCC预后的重要原因［11］。术中充分暴露肝脏，减少游离肝脏时出血。在肝门阻断条件下(每次阻断＜20 min)，用超声刀、水刀等切肝减少出血。术中出血是影响术后恢复的重要原因之一，术中尽量减少出血。两组患者大部分行半肝阻断，HCC在合并肝硬化程度较轻，质地较好的情况下，可考虑行全肝阻断。两组手术大小程度比较无差异(P＞0.05)，肝门阻断次数比较有差异(P＜0.05)，这两种因素均不影响HCC预后［11］。术中行精准肝切除减少出血，确保切缘阴性和无瘤距离，这对于HCC是解剖性切除理论上的最佳手术方式［12］。

术后放置引流管，利于观察腹腔内出血、积液等情况，同时也存在弊端［13］:蛋白质随渗液及腹水流出;增加患者心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间;增加创面感染概率。Gurusamy等［14］提出肝部分切除患者不常规放置引流管。饶建华等［15］提出肝切除术后放置腹腔引流管会增加术后并发症发生率。术后控制液体入量(＜2500 m l/d)，维持有效循环血量，维持组织及器官的给氧及电解质平衡，能有效减少术后并发症发生率。术后早期活动利于各项功能的恢复，早期进流质饮食(术后2 h)可刺激迷走神经，促进胃肠道消化功能恢复，缓解免疫抑制，利于患者体力恢复［16］。术后常规留置镇痛泵48 h，曲马多辅助，可提高患者依从性，减轻患者疼痛及烦躁情绪，有助于肠道功能恢复;禁服阿片类镇痛药，避免肠麻痹发生。

本研究对FTS组与传统组进行比较，表2显示缩短了手术时间(P＜0.05)，FTS组与传统组肝门阻断次数比较差异存在统计学意义(P＜0.05)，但对HCC预后无明显影响，暂不予考虑。表3提示，采用FTS理念指导肝癌围术期处理，利于患者肠道功能恢复从而缩短术后肛门排气时间，尽早下床活动，可促进患者生理功能恢复，减少住院天数及住院费用(P＜0.05)。表4显示，FTS组术后3、5 d的ALT、GLU、TBIL 降低，ALB、PA 升高，肝功能恢复较传统组更快(P＜0.05)。

总之，在围术期采用FTS理念指导治疗肝癌切除术患者是可行、有效、安全的，可促进患者胃肠道功能及肝功能的恢复，减少患者住院天数及减轻住院的经济负担。

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