带蒂组合皮瓣修复足踝部严重组织缺损

钱德俭 郭相凯 刘玉男 刘伟 窦连大 赵刚

足踝部严重创伤，按Gustilo分型可分为Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc型，可伴有多发骨折、脱位和血管、神经损伤，以及软组织缺损，甚至是超大面积的软组织缺损，治疗非常棘手。游离皮瓣供区多、种类多，能满足多种修复需求，一直是修复小腿远端和足深度创面的首选[1]。但游离皮瓣并发症较多，手术时间长，当小腿也有较严重的软组织损伤或小腿主干血管损伤时，游离移植失败风险明显加大。2000年2月至2012年5月，我们采用组合皮瓣一期急诊修复小腿及足部皮肤软组织缺损13例，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共13例，男10例，女3例，年龄20～40岁。致伤原因：车祸伤9例，挤压伤3例，切割伤1例。受伤后1～6 h入院。损伤部位：踝部5例，足跟8例。缺损范围：3 cm×4 cm～10 cm×11 cm。缺损类型：骨、肌腱外露8例，单纯皮肤软组织缺损5例，其中伤口严重污染4例，合并骨折3例。

1.2 手术方法

彻底清创，清除坏死组织。采用健侧含腓动脉穿支的腓肠神经营养血管皮瓣加交腿皮瓣修复。

以腓肠神经的体表投影为轴线设计皮瓣及神经血管蒂，上界不超过小腿中上1/3，皮瓣旋转点在外踝上5 cm。按皮瓣设计线于上界切开皮肤，在深筋膜浅层找出腓肠神经、腓肠浅动脉、伴行静脉以及小隐静脉等。在深筋膜深层由近心端向远端掀起皮瓣，注意保护神经血管蒂。将带蒂交腿皮瓣转移到患肢，固定患肢和对侧肢体，防止压迫。

1.3 术后处理

术后常规给予VSD覆盖引流，稳定患肢，注意不要压迫皮瓣，防止皮瓣坏死。

2 结果

本组患者术后皮瓣成活12例，坏死1例。该例为老年男性患者，术后第5天更换VSD后，误将引流管压在皮瓣上，未能及时发现，受压部位逐渐出现缺血坏死。成活的皮瓣切口均一期愈合。术后随访6～12个月，皮瓣形态、质地良好，功能恢复良好，患者满意。

3 典型病例

例1，女，29岁，足踝部被水泥罐车碾压致全踝关节、跖跗关节开放脱位毁形，踝上至前足皮肤软组织缺损。脱位足踝骨去除关节软骨融合固定，恢复足骨架；因胫前血管缺损范围大无法修复，清创探查胫后血管恢复血循环。行同侧腓肠神经营养血管皮瓣加对侧大面积小腿筋膜皮瓣（交腿皮瓣）修复。术后皮瓣成活，术后4个月患者能站立。术后5个月后随访，患者足踝外形满意，恢复行走功能（图1）。

例2，机器绞伤左足致全足剥脱伤，因创面污染严重，先给予清创VSD覆盖创面，20 d后游离植皮消灭创面，同侧腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟联合，对侧小腿内后侧筋膜皮瓣修复前足跖底，术后5周断蒂，足跟与前足底外形修复基本满意，术后8周随访，患者已能下地行走（图2）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 讨论

对于足踝部严重创伤，伴多发骨折、血管神经损伤及大范围软组织缺损的患者，由于下肢血运受损，单纯使用游离皮瓣不能保证皮瓣完全成活。带蒂组合皮瓣治疗这类创伤，能完全封闭创口，皮瓣成活率高，术后功能恢复良好。

组合皮瓣是多块来自同一股前外侧血管区域的局部皮瓣，是目前应用最为广泛的一种皮瓣[2]。组合皮瓣由多块不相连的独立皮瓣构成，每块皮瓣拥有独立的血供，这些独立的血供起源于同一较大的上级母血管。各独立皮瓣在血供上是相互并联的关系，一个皮瓣的成活与否不会影响其他皮瓣，临床上为了同时满足受区多种组织结构缺损修复的需要,常将组合皮瓣的各部分同时转移[2-4]。

本组患者主要使用交腿皮瓣和腓动脉系统皮瓣。以小腿为供区的皮瓣血管常源于腓动脉、腘动脉、胫后动脉或穿支血管（肌间隔穿支、肌穿支和肌间隔皮下穿支3类）。小腿远端的穿支是典型的肌间隔穿支和肌间隔皮下穿支，而近端的穿支以肌穿支为主。穿支血管穿入深筋膜行走于肌间隔和比目鱼肌间。近几年有报道使用穿支血管为基础的腓肠动脉游离组合皮瓣修复前臂示指固有伸肌腱外露及小腿复合组织伤合并胫骨外露[5]；腓骨瓣联合小腿外侧皮瓣修复颌面缺损[6]；腓骨瓣联合背阔肌皮瓣重建内踝[7]。

本组患者单独使用腓动脉系统皮瓣不足以完全覆盖足踝部创面。因此，我们结合对侧腓动脉系统皮瓣构建了交腿皮瓣，完全覆盖创面。使用交腿皮瓣有以下优点：①交腿皮瓣切取面积大、范围广，基本不受受区条件限制；②带肌肉的皮瓣移植能修复深部软组织缺损，是跟腱、骨质裸露或缺损的良好覆盖物[8]；③皮瓣或肌皮瓣切取与移转过程中，只要皮肤、筋膜、肌肉连为一体，皮瓣血运就不受影响，易于操作[9]；④皮瓣蒂部保留一定长度时，外固定方法能随时调整，可减轻患者痛苦；⑤与吻合血管的游离皮瓣移植相比，交腿皮瓣不受受区条件限制，且操作简便、成功率高；⑥交腿皮瓣移植可增加受区营养，提高氧张力，增加免疫球蛋白和提高吞噬细胞的功能，而且抗生素在局部可达到有效浓度，促使创面一期愈合。

组织移植的原则是受区修复重建好，供区破坏损失小，近年来体现这个理念的显微外科新进展就是穿支皮瓣。然而，无论是游离的还是带蒂的单一的穿支皮瓣，其修复面积和范畴都是有限的。对于濒临截肢的广泛的骨关节和软组织缺损，还需要更为合适的修复技术和方法。游离皮瓣组合移植、桥式交叉组合皮瓣、废弃肢体皮瓣等移植修复取得了不小的进步，但还是很难做到有效、方便、快捷、安全。采用带蒂组合皮瓣修复足踝部严重创伤组织缺损，基本上不需要牺牲主干血管，利用小腿后内侧带蒂筋膜皮瓣不带胫后血管（12例）与带胫后血管（1例）基本看不出差异。从本质上看，小腿的筋膜皮瓣就是多个穿支血管、腓肠神经营养血管在筋膜层内其上、下行支相互串、并联，并相互吻合成网状，共同构建成大的带蒂筋膜皮瓣的血液供应，充分利用各种筋膜皮瓣组合，使修复濒临截肢的足与踝严重创伤成为现实。本组中，失败的1例为老年男性患者，术后第5天更换VSD后，将引流管压在皮瓣上，未能及时发现，受压部位逐渐出现缺血坏死，这也是筋膜穿支皮瓣脆弱的一面，要求操作者术中术后都要注意保护筋膜蒂内的穿支血管，尽量避免扭曲、折叠、受压。

[1] 顾玉东.皮瓣的静脉危象及其处理[J].中华手外科杂志,1996,12(3):131-133.

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[5] Kuo YR,Shih HS,Chen CC,et al.Free fibula osteocutaneous flap with soleus muscle as a chimeric flap for reconstructing mandibular segmental defect after oral cancer ablation[J].Ann Plast Surg,2010,64(6):738-742.

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