老年冠状动脉搭桥手术患者的临床特点和麻醉管理

卢 静，兰志勋，蔡 兵，谢东篱

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

在行冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)的患者中，老年患者通常合并不同程度的心、肺、肾等器官疾病，其手术风险和难度较大，如何对该部分患者进行更好的麻醉处理，一直是CABG麻醉的难点。本研究对行CABG的老年患者(年龄≥65岁)的临床特点进行了观察，探讨麻醉管理，并与年龄小于65岁的患者进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月至2011年11月在四川省人民医院行CABG术的患者共205例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，按照年龄不同分为老年组(A组，年龄≥65岁，共120例)和非老年组(B组，＜65岁，共85例)。两组患者年龄、性别、体重、高血压患病率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。A组患者糖尿病、肾功能不全的患病率以及反映术前基础心功能状态的B型脑钠钛(BNP)值高于B组患者(P＜0.01)，射血分数(EF值)低于B组患者(P＜0.01)，显示高龄患者心功能普遍较差;在吸烟史方面，B组患者的比例更高(P＜0.01)。两组行体外循环搭桥(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的比例差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 麻醉与监测方法 两组患者术前30分钟均肌肉注射吗啡10mg和东莨菪碱0.3mg。行右颈内静脉穿刺置管。入手术室后连接监测仪监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)与脑电双频指数(Bispectral Index，BIS)，桡动脉穿刺置管监测血压，植入血流动力监测系统行血流动力学监测。麻醉诱导方案：依次静脉注射咪唑安定(0.08～0.1mg/kg)、依托咪酯(0.2～0.3mg/kg)、顺苯磺酸阿曲库铵(0.1～0.15mg/kg)和芬太尼(0.2～0.4μg/kg);同时给予利多卡因30 mg静脉推注。诱导、气管插管成功后行机械控制呼吸，维持PaCO2在30～35 mmHg。予麻醉维持药物维持BIS值为40～50，经右颈内静脉靶控输注浓度2～4μg/ml丙泊酚与0.1～0.3 μg/(kg·min)的芬太尼维持适宜的麻醉深度。术中SBP变化值大于20%基础值时用麻黄碱、多巴胺或去氧肾上腺素升压，心率小于35次/分静脉注射阿托品0.5mg处理，行OPCABG的患者控制心率在55～75次/分钟，心率在90次/分钟以上时给予艾司洛尔5mg静脉推注，常规给予硝酸甘油3μg/(kg·min)泵入以减轻前负荷，改善心肌供血。术中严密观察患者生命体征和血流动力学、尿量等情况。手术缝皮完毕后停药，术毕自主呼吸恢复后带管辅助呼吸回麻醉恢复室(PACU)和重症监护室(ICU)。

1.3 观察指标 ①时间参数：记录手术时间、拔管时间、ICU停留时间、住院时间。②并发症：两组患者围手术期发生需要药物处理的心律失常、急性心衰、感染、肾功能不全等并发症。③病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 时间参数比较 两组患者手术时间和拔管时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。和B组患者相比，A组患者在ICU停留时间以及住院时间均明显延长，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术及住院时间参数比较

2.2 并发症和病死率比较 在围手术期并发症发生方面，和B组患者相比，A组患者发生需要药物处理的心律失常的比例和术后感染的发生率更高(P＜0.05);在急性心衰、肾功能不全的发生率方面，两组患者差别无统计学意义(P＞0.05)。A组和B组动死率分别为4.2%和2.4%，A组略高于B组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期并发症和死亡率比较 [n(%)]

3 讨论

老年冠心病患者往往存在不同程度的慢性疾病，其行搭桥手术的风险较高，需尤其重视术中的麻醉管理以及术后的监护治疗[1]。本研究发现，随着年龄的增加，合并糖尿病、心衰和慢性肾功能不全的比例也增多，尤其年龄大于65岁的搭桥患者，其发病率进一步增加，心肾功能进一步减退，如何保护这部分患者的心肾功能，降低死亡率是围术期管理尤其需要注意的[2]。该研究中，老年患者和非老年患者相比，其主要的手术终点事件，即病死率并未明显增加，主要就是在于对心肾功能的有效保护，在这方面我们的主要经验有如下几点：①随时观察液体出入量、心率和血压，结合患者血流动力学监测中的肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心脏指数CO、氧饱和度监测等，对循环功能状态进行实时评估，并相应给予利尿或补液处理。②要根据老年患者自身的循环特点和术中病理生理特点进行麻醉管理。如在OPCABG手术中，心脏搬动时往往会出现血压下降，此时在循环血量充足的情况下应及时泵入去甲肾上腺素等血管活性药物以维持冠状动脉灌注，避免单纯过多的补液，同时应避免心血管活性药大量和快速使用。去甲肾上腺素剂量通常为0.02～0.6μg/(kg·min)，多巴胺剂量3～7 μg/(kg·min)，硝酸甘油剂量0.3～3μg/(kg·min)，可选择去甲肾上腺素和小剂量硝酸甘油合用。③要重视OPCABG在老年患者中的优势，并进行相应的手术评估，在适宜行OPCABG的患者尽量行OPCABG术，以尽可能避免常规心脏手术所带来损伤，并减少缺血再灌注对各器官的损害。④重视心律失常的围术期处理。由于老年患者往往病变较重，心肾功能差，电解质紊乱发生的情况较多，围术期需要药物处理的心律失常较多，对此需要警惕，积极进行处理，并尽量选择对心功能影响小的抗心理失常药物[3]。

值得注意的是，年龄大于65岁的老年患者，其免疫力往往更为低下，对手术的耐受性也较低，易合并术后感染[4]。在本研究中，老年患者术后感染的发生率更高，使得滞留ICU的时间和住院时间的延长。此时，感染的及早发现和有效治疗尤为重要。在感染控制方面，我们的体会是：①重视感染相关标本的留取和培养，积极寻找病原学证据。②早期行相关感染标志物检查。如降钙素原(PCT)可提示细菌性感染，G实验、GM实验可提示真菌感染，在感染标志物升高，且表现出相应临床症状时，需要尽快给予针对性的、有效的治疗。③积极支持治疗。针对老年患者基础免疫功能差的特点，给予胸腺肽、静脉丙种球蛋白、白蛋白、血浆等输注支持。④重视基础疾病治疗。如患者术后由于心衰导致肺部感染继发，在抗感染治疗的同时，需积极纠正心衰，否则感染将难以控制。

总之，在行冠状动脉搭桥的老年患者中，其心肾等器官功能减退明显，术中需严密观察，对心衰、心律失常、肾功能不全等进行及时有效的处理，术后加强随访，并重视感染的防治，可取得较好的效果。

[1]Borisov IA，Dieva TV，Sergunin DA，etal.Coronary artery bypass grafting in the elderly patients:anesthesia and postoperative period[J].Klin Med，2012，90(3):41-44.

[2]Foss Nieradko B，Stepnowska M，Piotrowicz R.Effectof the dynamics of depression symptoms on outcomes after coronary artery bypass grafting[J].Kardiol Pol，2012，70(6):591-597.

[3]Budeus M，Feindt P，Gams E，etal.Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting[J].Int JCardiol，2006，113(2):201-208.

[4]Rostami M，Mirmohammadsadeghi M，Zohrenia H，etal.Evaluating the frequency of postoperative Fever in patients with coronary artery bypass surgey[J].ARYA Atheroscler，2011，7(3):119-123.