腹腔镜手术治疗早期胃癌66例临床分析

张 平，王 波，刘 敏

(四川省医学科学院·四川省人民医院手术室，四川 成都 610072)

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一。早期胃癌是指癌肿位于黏膜及黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。早期胃癌通过手术治疗效果明显好于进展期胃癌［1］。传统的开放手术在切除肿瘤并清扫淋巴方面发挥了很重要的作用，但随着近年来微创手术的发展，利用腹腔镜行早期胃癌切除也得到了广泛的应用，并取得了良好的效果［2］。现将我院2007年9月至2010年9月收治的66例早期胃癌患者的手术治疗效果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行早期胃癌手术的患者66例，术前行活组织病理检查，确诊为胃癌。超声胃镜提示病灶局限在黏膜或黏膜下层;腹部CT检查无腹腔淋巴结肿大及肝脏转移;病灶位于胃窦，直径0.5～2.0 cm。采用与腔镜手术相同的标准来筛选行传统开腹手术的早期胃癌患者资料，进行匹配研究。分为腹腔镜下早期胃癌切除术组30例(腹腔镜组)和传统开腹早期胃癌根治术组36例(开腹组)。腹腔镜组男17例，女13例，年龄28～75岁，平均51.2岁，切除的肿瘤直径平均为1.7 cm;开腹组男21例，女15例，年龄29～71岁，平均49.3岁，切除的肿瘤直径平均为1.5 cm。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 ①腹腔镜组:全麻下建立气腹，采用5孔法置入5个Trocar于腹部，根据肿瘤位置决定其手术方式，采用超声刀游离大网膜，左侧至胃短血管第一支，右侧至结肠肝曲。腹腔镜下完成胃的游离、十二指肠横断及 3、4、5、6、7组淋巴结清扫。切除时均用一次性切割缝合器或吻合器，手术过程中注意无瘤原则。将切除的标本放入专用标本袋中，从肚脐部的Troca处开小切口取出标本，放置引流管。②开腹组:全麻下行传统胃癌根治手术，术中注意无瘤原则，彻底切除原发病灶和转移清除淋巴结，冲洗腹腔后放置引流管。

1.3 观察项目 ①手术时间:两组患者手术所需时间。②术中出血量:从手术开始到手术结束时患者出血量。③术后离床时间:患者手术结束后最早下床时间。④术后肠道功能恢复时间:患者术后第一次肛门排气时间为肠道恢复时间。⑤住院时间:从患者入院到出院的时间。⑥手术并发症:统计两组手术患者手术并发症的发生及其例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果比较 两组患者手术均顺利完成，腹腔镜组无中转开腹。腹腔镜组术中出血量、术后离床活动时间、术后肠道功能恢复时间、住院时间明显优于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.01)，但腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组手术效果比较

2.2 术后随访情况 共计39例患者(腹腔镜组21例，开腹组18例)获得3～21个月随访，失访率40.91%(27/66)。随访时间﹤6个月13例，6～21个月26例。术后死亡6例(腹腔镜组2例，开腹组4例)，其中3例患者术后6～9个月死于肿瘤扩散，1例术后7个月发现吻合口复发及远处转移于术后12个月死亡，1例术后12个月发现全身多器官转移于术后20个月死亡，1例术后4个月死于泌尿系感染合并消化道出血。其余33例带瘤生存。

3 讨论

3.1 腹腔镜胃癌根治术的优越性 腹腔镜手术治疗早期胃癌已经发展成为一种趋势，在临床中也得到了广泛应用［3］，它创伤小、出血少、恢复快、并发症少［4］、出院早等优势也得到患者的认可。由于在30°镜下可放大局部视野，在手术过程中能看见开放手术时肉眼看不清的淋巴结，并通过超声刀能更完整的切除一些边缘血管，淋巴清扫更彻底［5］。在严格执行无瘤技术的前提下，腹腔镜下胃癌手术一样能达到开腹手术的根治效果。传统的开腹手术患者由于受伤口限制，下床时间晚，肠道功能恢复时间也晚，患者住院的时间相应也延长了。这对患者来说，不仅舒适度降低，痛苦增加，也由于住院时间的延长增加了住院费用，加重了患者的经济负担。本文腹腔镜下进行胃癌根治较传统的开放胃癌根治术创伤小，术中出血量减少，下床时间提早，肠道功能恢复时间缩短，住院时间也缩短。充分体现了腹腔镜下行胃癌根治术的优点，提高了患者生活质量，减轻了患者的经济负担。

3.2 腹腔镜下胃癌根治术的局限性 腹腔镜早期胃癌手术的技术难度大、风险高，在手术安全性、有效性、根治性等方面仍存在一些争议［6］。目前认为，根治手术须切除原发灶10 cm以上的组织和边缘血管［7］。但国内、外有文献报道，腹腔镜胃癌手术在手术可行性、安全性及淋巴结清扫等方面，完全可以达到开腹手术的同等水平［8～11］。由于技术难度，腹腔镜手术手术时间相比开放手术更长，本组数据获得证实，但相信随着技术与经验的积累，腔镜手术时间会减少。

3.3 腔镜手术下护理配合 由于腹腔镜下胃癌根治手术是新开展手术，在技术不够熟练的情况下，手术时间也相对较长，这对患者的生命体征和术中巡回护士的护理质量提出了更高的要求。巡回护士应注意做好术前访视，和患者进行有效沟通，了解患者的一般情况，缓解患者的心理压力;术中加强对患者的保暖;为防止手术时间过长，应在术前做好对患者皮肤的保护，特别是瘦弱的患者，在受压处应予以棉垫保护。洗手护士在手术台上应熟悉手术的流程，了解医生手术方式;做好手术台上的无菌管理，应严格执行无瘤技术操作规范，监督手术医生无瘤技术的操作。

总之，腹腔镜下胃癌根治术优于传统开腹胃癌根治术，早期疗效令人满意，远期结果有待进一步研究。在掌握其适应证的前提下，术中严格执行无瘤操作，充分发挥腹腔镜手术的优点，腹腔镜下胃癌根治手术能有更好的发展前景，随着强劲技术的不断进步，腔镜手术的配合、护理将会是今后发展趋势。

［1］秦毅民.早期胃癌的诊断和外科治疗［J］.岭南现代临床外科，2005，5(2):115.

［2］Kanellos D，Kanellos I.Impact of laparoscopic D2 gastrectomy on long-term survival for early gastric cancer［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1681-1683.

［3］Moisan F，Norero E，Slako M，et al.Completely laparoscopic versus open gastrectomy for early and advanced gastric cancer:a matched cohort study［J］.Surg Endosc，2011，19(6):785-787.

［4］Kawamura H，Okada K，Isizu H，et al.Laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer targeting as a less invasive procedure［J］.Surg

［5］Endosc，2008，22(1):81-85.

［5］Tonouchi H，Mohri Y，KobayashiM，et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with laparoscopic sentinel lymph node biopsy after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer［J］.Surg Endosc，2007，21(8):1289-1293.

［6］郑民华.马君俊.腹腔镜外科在争议中发展［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14(5):503.

［7］叶亮.腹腔镜与开腹直肠癌前切除术前瞻性临床对照研究［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(6):419.

［8］余佩武，王自强，钱锋，等.腹腔镜辅助胃癌根治术105例［J］.中华外科杂志，2006，44(19):1303-1306.

［9］许军，刘永，李清晨，等.腹腔镜胃癌根治术8例报告［J］.中国微创外科杂志，2007，7(6):509-511.

［10］贺长林，毛志海，杨康，等.腹腔镜手术与剖腹探查治疗腹部穿通伤的效果比较［J］.实用医院临床杂志，2011，8(5):100-101.

［11］Li Y，Zang L，Hu WG，et al.Comparative study of laparoscopic-assisted radical gastrectomy versus open radical gastrectomy for early gastric cancer［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2010，13(12):899-902.