脑梗死后自发性出血性转化33例临床分析

尹俊雄，曾宪容，程 远，程媛媛，任泗昌

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经内科，四川 成都 610072)

出血性转化(hemorrhagic transformation，HT)指脑梗死后脑实质出现出血性改变，是脑梗死的常见并发症之一。目前认为HT包含梗死灶内出血及非梗死灶出血。溶栓治疗增加了HT的发生率，尤其是症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)的风险。通常认为，sICH可明显加重患者神经功能缺损，常危及生命，且目前国内外学者对此研究较多。自发性HT多为无症状性HT，对神经功能影响相对较小，故长期未得到重视。自发性HT对临床症状及短期预后的影响均不详。本文就四川省人民医院近一年来住院的急性非溶栓脑梗死患者发生自发性HT情况进行回顾，分析其临床特点、影像学表现及治疗情况，为临床及科研提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月至2012年7月我院收治急性非溶栓脑梗死患者共422例，其中自发性HT患者33例，占7.82%。33例HT中男19例，女14例，年龄 41～87岁[(65.21±12.9)岁]。既往有卒中病史7例，高血压病史18例，糖尿病史11例，房颤病史6例，高脂血症病史5例。

1.2 HT诊断标准及分类 所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[1]，入院前行头颅CT或MRI排除出血，在入院后常规一周内复查头颅CT或MRI，病情加重时随时复查头颅CT。病情加重标准为：较入院时NIHSS评分总分增加≥2分，或者肢体活动评分增加≥1分，或者意识水平评分评分增加≥1分[2]。所有复查影像学时提示有颅内出血性改变时均提示发生HT[3，4]。HT 根据发生时间，可分为以下两型[5]：早发型：发病3天以内;晚发型：发病大于3天。

1.3 随访及预后指标 患者发病后3个月进行电话随访，了解短期预后情况。电话随访主要内容：患者生存状态;有无复发脑卒中;有无残疾。残疾判定采用改良rankin评分量表(Modified Rankin Scale，MRS)。MRS分大于等于3分为残疾，小于3分为生活自理。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件包对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差或中位数描述，若两样本总体方差相等，采用t检验;若两样本总体方差不等，采用t'检验。计数资料采用百分比描述，两组比较采用卡方检验，当四格表中出现理论频数小于5时，采用四格表确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 患者起病症状中，失语2例，构音障碍11例，偏侧肢体无力15例，共济运动异常3例，感觉异常1例，意识障碍6例。发生HT后，症状加重4例。症状加重主要表现在肢体无力加重3例，意识障碍加深1例。

2.2 影像学表现 本组患者中，4例为病情加重后复查CT发现HT，29例为常规复查发现HT。CT发现HT 17例，MRI发现HT 16例。HT与原梗死区域关系分析：位于原梗死灶中心或周围27例，位于其他部位6例。HT部位分析：皮层18例，基底节区、侧脑室旁11例，小脑半球3例，脑干1例。

2.3 发病至发生HT时间间隔 0～24 h发生14例，24～72 h发生4例，4～7 d发生10例，≥8 d发生5例。发生 HT高峰在7 d之内共28例，占84.8%。

2.4 治疗及转归 发现HT之前接受抗血小板聚集治疗27例，其中阿司匹林19例，氯吡格雷8例;抗凝治疗2例(华法林和利伐沙班抗凝各1例);降纤治疗8例，其中纤溶酶降纤7例，蚓激酶降纤1例。有5例患者入院时即发现HT，未给予任何抗血小板、抗凝、降纤治疗。发生HT后，所有患者停用以上抗血小板聚集、抗凝、降纤药物，停用活血化瘀中成药。3例患者使用甘露醇、呋塞米脱水降颅压，1例患者转神经外科手术治疗。按照全国第四届脑血管病学术会议制订的疗效评定标准[6]，患者出院时：基本痊愈15例，显著进步9例，进步6例，无变化2例，恶化1例，无死亡病例。根据发生HT时间将所有HT分为早发型HT 18例和晚发型HT 15例，两组一般情况分析见表1。出院3个月电话随访结果：失访1例，随访成功32例。其中死亡1例，残疾8例，其余均生活自理。两组短期预后比较差异无统计学意义(P=0.699)，见表2。

表1 早发型HT与晚发型HT一般情况分析

表2 早发性HT与晚发性HT预后比较 (n)

3 讨论

Fisher等[7]在1951年首先提出了出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)的概念，认为脑梗死后血管内皮细胞缺血坏死，血管壁通透性增大，当缺血灶恢复再灌注时，血液渗出血管壁所致。目前HT根据有无临床症状可分为无症状性HT及sICH;根据有无溶栓，分为自发性HT及继发性HT。2010年中国缺血性卒中诊治指南中提出[8]：脑梗死患者HT自然发生率为8.5% ～30%，其中有症状者为1.5% ～5%。Terruso等研究显示，HT自然发生率为12%[9]。本研究HT发生率为7.82%，略低于以上结果，可能由于影像学检查不及时或不是所有患者均行MRI检查，导致部分患者微量出血患者自行吸收或未能检出有关。

HT的发病机制目前仍不明确，较为公认的病理生理学机制主要有[10]：①血管壁缺血性损伤：血管闭塞后血管壁上内皮细胞缺血缺氧、变性坏死。血管通透性异常增高，继而出现红细胞渗出、毛细血管破裂等;②闭塞血管再通：各种原因导致的闭塞血管再通均可导致缺血再灌注损伤，引起继发性出血;③侧支循环建立：大面积梗死后，脑组织缺血坏死，缺血半暗带区水肿明显，压迫周围脑组织及血管。水肿减轻后，继发性侧支循环开放。由于侧支循环多为新生毛细血管，血管壁发育不全，故导致HT。

HT的危险因素研究，目前主要认为有以下几点[11]：大面积脑梗死、溶栓治疗、房颤、抗凝及抗血小板聚集治疗，早期CT发现大面积梗死灶，大脑中动脉高密度征等。对于自发性HT危险因素研究，谈颂等[12]通过研究407例连续住院非溶栓脑梗死患者，发现房颤及梗死面积是引起自发性HT的独立危险因素。本研究发现，自发性HT患者中房颤患者较多，但梗死面积大小各异。鉴于本研究为回顾性研究，无法对危险因素进行分析，将在今后研究中补充。

根据脑梗死发生至HT发生的时间间隔，可以将HT分为早发型HT及晚发型HT。本文通过对比两者的临床资料，发现只有降纤治疗在两组间有统计学差异。表明降纤治疗可能增加晚发型HT发生率。但是由于样本量较小，结论还需要进一步观察。

HT的发生与预后直接的关系仍不明确。以往研究表明[13，14]，早发型HT预后较晚发型 HT更差，可能因为早期出血，局部脑组织受压加重神经功能缺失有关。Molina等通过连续性经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)检测研究脑梗死后患者血管再通情况表明[4]，HT与血管自发性再通关系密切，尤其是心源性栓塞的脑梗死患者。当血管闭塞时间越长，再灌注后发生HT的风险明显增大，预后亦较差，提示晚发型HT预后可能更差。本研究发现，早发型HT与晚发型HT两组预后关系无明显统计学差异。原因可能是：①出血量均较少，病情较轻;②样本量较小。因此，本文回顾性分析了33例自发性HT的临床、影像学表现，同时比较了早发型HT与晚发型HT之间的临床及预后关系。以上表明，对于存在高危HT的人群需及时进行头颅影像学检查，尽早发现HT，及时调整用药。尽早干预，可能可以获得良好结局。

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