延续护理对肝硬化腹水患者生存质量的影响

杨玉霞

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

肝硬化是各种慢性肝炎疾病的最后发展阶段，主要临床表现为肝细胞功能障碍和门静脉高压[1]，由于病程长，难以治愈，目前仍以缓解症状、延长生命为治疗目的，多数患者需要在相当长的时间内带病生存，出院后得不到专业的护理及指导。延续护理是一种开放与延伸护理的健康教育形式。美国老年协会[2]对延续护理的定义是：通过一系列的行动设计，确保患者从医院到家庭及医院的不同科室受到协作性与连续性的护理，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导，能有效提高出院患者生存质量，从而促进和维护患者健康。本研究旨在通过对出院的肝硬化腹水患者实施延续护理，探讨其对肝硬化腹水患者生存质量的影响。

1 对象

收集我院2009年1月至2011年12月消化科确诊的肝硬化患者。纳入标准：（1）符合肝硬化的诊断标准[3]；（2）B超提示中度以上腹水；（3）Child—Pugh分级为B级。排除标准：（1）伴其他器质性疾病者；（2）近期家庭中有重大变故者；（3）填写问卷困难者。共纳入病例140例，男98例，女42例；年龄37～82岁，平均（57.2±4.8）岁。应用随机数字表法将纳入病例分为干预组与对照组：干预组70例，男46例，女24例，年龄37～80岁，平均（55.6±4.2）岁；对照组 70例，男52例，女 18例，年龄42～82岁，平均（56.2±4.7）岁。两组患者相关资料比较差异无显著性。

2 方法

2.1 制订延续护理方案

出院前1周由研究者和责任护士实施：（1）填写患者一般资料、生活质量，用SF-36量表及体质指数（BMI）进行评价。（2）明确患者需求，对患者给予针对性的健康教育与指导。（3）12个月的随访。出院后72h内，出院后第1、2月每月随访两次，以后每月随访1次。（4）出院后第12月再次收集患者资料，包括生活质量（用SF-36量表进行评价）、BMI及药物使用的依从性、再住院次数。

2.2 健康教育与指导

（1）休息及运动：以休息为主，同时可做些轻体力活动，如散步、打太极拳等，但要根据自身情况循序渐进地开展，以不感到疲劳为原则。（2）饮食指导：高热量、足够蛋白质、充足维生素和低盐饮食。（3）监测体重、腹围、尿量：出院后养成记录体重、腹围、尿量的习惯，这对于掌握患者的病情变化及药物的使用有指导意义。（4）并发症的监测：让患者及其家属了解在病程中可能出现的并发症，如自发性腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱等的症状，以便及时治疗。（5）预防感染：感染是引起复发的诱因，由于机体抵抗力差，易感染，应注意保暖及饮食卫生。（6）用药指导：特别是利尿药的使用，剂量的调整、换药及停药一定要有专业医师的指导。滥用利尿药可出现水、电解质紊乱，严重的会危及生命。（7）定期复查：出院后按医嘱定期复查肝功能、肝脏B超、甲胎蛋白等。

2.3 追踪随访

电话随访分别于患者出院后72h内，出院后第1、2月每月随访2次，以后每月随访1次。填写电话随访记录单，通过电话随访对患者进行护理评估与针对性的健康指导。内容包括肝硬化腹水的症状与体征、并发症状或新出现的症状、心理社交方向、健康行为。（1）肝硬化腹水的症状与体征：评估患者是否出现腹胀、尿量减少及腹围增加，如有出现告知患者按医生处方服用药物，并告知患者通过监测体重、腹围、尿量自我监测症状变化，出现不适及时就医。（2）并发症状：评估患者是否出现感染、利尿药物效果差、乏力、黑便、计算力下降等情况。（3）心理社交方向：评估患者是否参与社交活动以及情绪是否良好，鼓励患者主动参与社交活动，若发现异常情绪及时给予其心理疏导。（4）健康行为：评估患者是否遵医嘱服药，以及睡眠、饮食情况，食盐摄入量。通过沟通发现患者现存的健康问题并进行记录，针对性地提出干预措施，调整护理处方，进一步提高患者对护理处方的依从性。

2.4 监测指标

（1）生活质量评分：应用SF-36量表进行评价。记录患者出院前及出院12个月后的生活质量，测评由专职人员按统一标准进行，由患者亲自填写。（2）用药依从性评价：依从性评价分为完全依从、部分依从、不依从。完全依从率=完全依从／总例数×100%。（3）BMI：BMI是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度及是否健康的标准。BMI正常范围为18.5～23.0，17.0～18.4为轻度营养不良，16.0～16.9为中度营养不良，<16.0为重度营养不良。记录患者出院前及出院后12个月的BMI。（4）再住院率：统计研究对象12月内再住院的次数及死亡例数。

2.5 资料分析方法

全部资料录入Excel数据库，采用SPSS11.0软件对数据进行统计分析，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，两均数比较使用t检验；计数资料先计算其构成比情况，然后对其构成比进行卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

3 结果

3.1 两组患者干预前后生活质量评分比较（见表1）

表1 两组生活质量评分比较（±s，分）

表1 两组生活质量评分比较（±s，分）

情感职能干预组组别 例数精神健康70干预时间 总体健康 生理职能 生理功能 活力 躯体疼痛 社会功能干预前干预后t值P对照组70干预前干预后t值P 73.46±4.1676.87±3.355.32<0.0573.23±4.7272.78±4.670.32>0.0572.53±5.8677.56±5.624.90<0.0572.46±3.3673.21±4.680.43>0.0570.56±5.0878.98±5.536.43<0.0570.36±5.1670.86±3.210.05>0.0574.31±4.4277.12±5.284.65<0.0572.34±4.3173.30±5.310.16>0.0572.24±5.0176.95±4.845.03<0.0571.46±3.7872.20±2.890.97>0.0573.80±5.0678.93±4.834.98<0.0570.41±3.4971.02±2.131.42>0.0572.11±4.8776.90±4.325.20<0.0572.70±3.5672.98±4.780.06>0.0572.98±5.0678.72±4.785.24<0.0573.70±2.1072.89±6.410.21>0.05

两组均完成了干预前干预后的问卷调查。由表1可见，干预前两组8个维度评分无显著性差异。干预后对照组评分未见明显变化，而干预组各维度评分明显高于干预前（P<0.05）。

3.2 两组患者随访12个月用药依从性比较（见表2）

表2 两组患者随访12个月时用药依从性比较

出院后12个月随访患者用药依从性，干预组完全依从率明显高于对照组。

3.3 干预前后患者BMI比较

干预组患者干预前BMI为（18.97±2.37），干预后为（19.70±3.21），差异无显著性。

3.4 两组患者出院后12个月再住院率及病死率

干预组再住院率显著低于对照组（见表3）。

表3 两组患者再住院率、病死率比较[n（%）]

4 讨论

4.1 延续护理对肝硬化腹水患者生存质量及心理状况的影响

肝硬化患者生存质量普遍较低，由于长期处于疾病状态，患者常常表现为不良心理。且在疾病治疗过程中，患者家庭也承担着较大的压力，进而影响患者的生活及生存质量[4]。康沛等[5]对150例肝硬化腹水患者情感障碍的调查提示，焦虑、恐惧、严重情绪不安及被歧视的心理占多数。目前临床常应用的生活质量测量量表较多，而S F-36量表应用较为普遍，其特点是客观、准确性强，更适合对慢性疾病患者的评价，并可以对躯体、心理和社会健康进行综合评分[6]。本研究中，表1提示干预前两组8个维度评分无显著性差异，干预后对照组评分未见明显变化，而干预组各维度评分明显高于干预前。通过多次随访，对患者进行耐心疏导、安慰、鼓励，积极调动患者的社会支持力量，如家人的关心体贴以及理解，提高了患者对自身不良情绪的认知，增加了患者心理满足感，使其树立战胜疾病的信心。

4.2 延续护理对肝硬化腹水患者营养状况的影响

各种病因的慢性肝病患者都存在不同程度的营养不良状况，进行合理、有效的饮食指导不仅能改善患者的营养状况，提高生活质量，还能促进肝功能恢复，改善症状[7]。本研究显示，干预前后患者BMI无显著性差异，出现这种情况的原因可能为：（1）肝硬化患者营养不良状况需多项指标综合判定，常规营养学评价指标在肝硬化患者的营养状况评价中存在局限性，血清白蛋白和前白蛋白是判断营养不良的可靠指标[8]；（2）可能与样本量较小，随访时间短等因素有关。

4.3 延续护理对肝硬化腹水患者再住院率及用药依从性的影响

延续护理加入依从性教育，治疗能够按医嘱进行，使患者了解药物不良反应及监测病情变化的各项指标，进而形成了自我监督[9]。肝硬化腹水患者需长期进行治疗，而延续护理是医院护理的延续，加强出院后护理干预，能帮助患者养成正确的生活方式，减少再住院次数。本研究结果显示，干预组的完全依从率高、再住院率低，但病死率与对照组比较差异无显著性，这可能与样本量较小，随访时间短等因素有关。

4.4 体会

肝硬化腹水患者需长期进行治疗，而延续护理对提高患者生活质量及治疗信心、提高用药依从性、减少住院次数均有重要价值。为今后更好地开展延续护理，应注意：（1）加强与患者的沟通，避免不必要的误会以及不配合。（2）注重护士专业知识培养，使患者及其家属得到最好的健康指导，为延续护理服务质量提供有力保障。（3）提高主管医生的参与度，将患者出院后的随访信息及时反馈给医生，以便更好地对患者进行指导。

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