2 4 7例慢性肝病患者胸腔积液标本中病原体分布及耐药情况分析

吴尧兰 周志慧

1.浙江省东阳市中医院检验科，浙江东阳 322100；2.浙江大学附属第一医院检验科，浙江杭州 310003

慢性肝病的产生是由于机体部分肝细胞发生变性、坏死和再生，导致肝组织纤维增生，瘢痕收缩，肝组织质地变硬，最终形成肝硬化[1]。对于慢性肝病患者，晚期出现的多种并发症是导致患者死亡的主要原因，其中感染是最常见的并发症。因此，及时分析慢性肝病患者的胸腔积液细菌分布情况及其耐药性，进而为患者选用合理抗菌药物在治疗中至关重要。本研究通过对247例肝病患者胸腔积液中分离的213株菌株进行分析，深入探讨了胸腔积液中细菌的分布及耐药情况，从而为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2013年1月于浙江省东阳市中医院（以下简称“我院”）治疗的慢性肝病患者247例为研究对象，其中，男142例，女105例；年龄21～85岁，平均（57.6±0.5）岁。

1.2 诊断标准

慢性肝病患者症状符合中华医学会传染病学分会肝病学分会修订的病毒性肝炎防治方案中关于慢性肝病的诊断标准[2]；胸腔积液感染患者符合《医院感染诊断标准》[3]。排除继发性感染患者。

1.3 方法

观察胸腔积液标本中病原菌分布及各种病原菌耐药情况。

1.3.1 标本采集 将选取的247例入住我院的慢性肝病患者，严格按照无菌操作程序实施胸腔穿刺术，抽取胸腔积液，注入血培养瓶的增菌液中，将血培养瓶放在BACTEC 9120全自动血培养仪中，分离菌株

1.3.2 病原菌鉴定与药敏试验 使用VITEK232和API条（梅里埃公司生产）进行细菌鉴定，采用K-B纸片法（梅里埃公司生产）进行药敏试验，结果参照美国CLSI判定标准[4]。 超广谱 β 内酰胺酶（ESBL）根据NCCLS规定（ESBLs）表型筛选及确证试验方法进行检测[5]。

2 结果

2.1 病原菌分布

从247份胸腔积液标本中分离出病原菌213株，阳性检出率为 86.2%（213/247），其中，50.2%（107/213）为革兰阳性菌（G+），44.6%（95/213）为革兰阴性菌（G-），5.2%（11/213）为真菌，G+菌主要为屎肠球菌和表皮葡萄球菌，分别占 15.4%（33/213）和 8.9%（19/213）。 G-菌主要为大肠埃希菌， 占 16.4%（35/213），而42.8%（15/35）的大肠埃希菌产ESBL，其次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，占7.5%（16/213）。病原菌分布详见表1。

表1 胸腔积液病原菌分布

2.2 革兰阳性菌耐药情况

G+对青霉素、复方新诺明、红霉素的耐药率较高，分别为37.3% （40/107 ）、23.3% （25/107）、41.1% （44/107）。对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率极低。耐药情况见表2。

表2 胸腔积液标本中两种主要G+菌耐药情况[n（%）]

2.3 革兰阴性菌耐药情况

G-对阿莫西林、庆大霉素、四环素的耐药率较高，分别为 45.2%（43/95）、36.8%（35/95）、36.8%（35/95）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种对头孢类与β内酰胺类抗生素药物的耐药率都较高；大肠埃希菌对同种抗生素的耐药率，ESBL阳性株比ESBL阴性株高；两种菌对于美罗培南和亚胺培南的耐药率均很低。见表3。

表3 胸腔积液标本中两种主要G-菌耐药情况[n（%）]

3 讨论

由于肝脏功能异常、血流动力学改变等原因，慢性肝病患者若发展至晚期，极易引发胸腔积液。而多种因素会导致胸腔积液发生感染，进而加速病情恶化，大大增加患者的病死率[6]。近年来，从慢性肝病患者的胸腔积液标本中检测出很多耐药菌，这些耐药菌的耐药率有逐年增高的趋势。病原体中，细菌比例最高，但真菌感染的比例正逐年升高。在细菌感染中，革兰阳性菌以球菌为主，而革兰阴性菌以杆菌为主[7]。本研究结果显示，慢性肝病患者的胸腔积液中，革兰阳性菌所占比例最大，主要包括屎肠球菌和表皮葡萄球菌，其次为革兰阴性菌，主要包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。

由于抗生素的不规范应用及病原体变异等原因，新的耐药菌种不断出现，给临床治疗带来困难[8-9]。本研究显示，G+对青霉素、复方新诺明、红霉素的耐药率高，G-对阿莫西林、庆大霉素、四环素的耐药率高；而G+对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率极低，G-对美罗培南和亚胺培南的耐药率均很低。因此，在慢性肝病的治疗过程中，需要依据胸腔积液中革兰阳性菌和革兰阴性菌所占比例，并进行病原菌耐药性试验，进而选取合适的抗生素药物，制定最适治疗方案，从而避免经验性用药的盲目性，并提高患者治愈率，改善预后[10]。

由本研究结果可知，我院慢性肝病患者胸腔积液病原菌主要为大肠埃希菌，所占比例为16.4%。大肠埃希菌中ESBL阳性株所占比例较高，达42.8%，且其对多种抗生素耐药性均远高于ESBL阴性株。因此，若患者胸腔积液培养出大肠埃希菌，首先应确定是否为ESBL阳性，若为阳性菌株，需要对患者使用添加有酶抑制剂的抗生素。ESBL阳性菌株对亚胺培南、美罗培南耐药率极低，二者也是目前相对其他抗生素高度稳定的抗菌药物[11-12]，可对患者联合使用。革兰阳性菌对多种抗生素耐药率也比较高，但对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率极低，可对革兰阳性菌感染者使用以上3种抗生素。

综上所述，对于疑诊或确诊的慢性肝病患者，需立即进行抗菌治疗。应先对患者采用适量的抗生素药物控制病情，并同时进行胸腔积液的病原体检测。得到病原菌培养结果及耐药性试验结果后，根据检测结果选择相应病原体耐药率低的抗生素药物，调整其至最适用量，以达到科学合理的应用抗生素药物的目的，进而提高治疗效率，改善治疗效果，减轻慢性肝病晚期患者病况，降低病死率。本文中阐述的慢性肝病患者胸腔积液中病原菌分布及主要菌种的抗药性特点，为慢性肝病患者治疗过程中医务人员科学合理的选择抗生素提供了有效依据，值得在临床上进行推广使用。

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