急性缺血性脑卒中三级中医综合康复的疗效观察1）

臧运华，李淑景，唐 明，王兆凯，张连运，安 鑫

近年来缺血性脑卒中的发病率一直在增加，其致残率高，严重影响患者的生活质量，并且增加社会及家庭负担［1］。卒中单元内结合神经康复治疗的模式已经得到循证医学的支持［2］。但脑卒中的功能康复是一个连续和长期的过程，从急性期到恢复期、后遗症期，如何选择合适的康复方法和康复方案，使患者既能够得到最大程度的恢复，同时又使有限的医疗资源得到合理的利用，是目前亟待解决的问题。本课题研究中风后三级中医综合康复方案建立的可行性和有效性，为其临床实施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①中医诊断符合国家中医药管理局脑病急症协作组颁布的《中风病中医诊断与疗效评定标准》（二代标准）［3］；②西医诊断符合全国第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》［4］急性脑梗死诊断；③脑梗死的类型符合牛津郡社区卒中规划（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型中的部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循环梗死（posterior circulation infarct，POCI）；④年龄在35岁以上，75岁以下。

1.1.2 排除标准 ①短暂性脑缺血发作或可逆性缺血性神经功能缺损；②重度脑水肿或昏迷等病情不稳定者；③经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者；④既往有脑梗死或岀血病史，留有明显肢体功能障碍者；⑤合并严重感染或有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病者；⑥严重精神症状、重度认知障碍、痴呆者；⑦目前正参加其他药物研究治疗者或病人及家属对治疗康复持消极态度，不能积极配合者。

1.2 一般资料 选择2011年1月—2012年6月在青岛市海慈医疗集团和胶南市中医院神经内科门诊、急诊及住院治疗的符合上述标准的100例急性脑卒中患者。其中男65例，女35例，年龄64.24岁±7.91岁。入选患者以随机表的方法纳入到试验组和对照组。试验组50例，男33例，女17例，年龄63.28岁±7.52岁；对照组50例，男32例，女18例，年龄65.20岁±8.25岁。入选病例均由患者或亲属签署知情同意书。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义。

1.3 治疗方法 课题组在青岛市海慈医疗集团神经内科、针推康复科以及胶南市中医院中风康复科中风病综合治疗经验的基础上，结合社区和乡镇医院的实际情况，与乡镇基层医疗服务人员共同制定《中风病中医综合康复方案》：应用康复、针灸、推拿、护理、健康教育的综合治疗。参与康复、针灸及推拿治疗的医师均探讨统一培训。试验组与对照组均进行西医常规对症治疗。

试验组患者从发病到发病后第14天进行第一级康复，主要在神经内科（或中风科）病房进行。患者病情稳定后给予早期（生命体征稳定后3d内）床边康复治疗和针灸、推拿治疗。同时予患者心理护理与康复。在发病后第15天～第28天进行第二级康复，根据患者的病情及功能恢复情况决定转至康复病房或脑病康复室继续康复治疗和针灸、推拿治疗。发病后第29天～第90天进行第三级康复，在乡镇医院或社区或是转至家中进行康复，发放《中风病人的家庭康复》书籍，对家庭康复进行指导，帮助患者进行必要的功能训练和推拿治疗，直至随访结束。

对照组患者从发病到发病后第14天为康复治疗期，只进行西医第一级康复治疗，结束后出院回家，不发放《中风病人的家庭康复》书籍，未进行后续康复指导。

1.3.1 西医康复治疗方法 结合运动疗法和作业疗法的综合方法。运动疗法包括：①卧位和坐位良肢位的保持；②床上体位变化的训练；③床边体位变化的训练；④床下体位变化的训练。作业疗法包括：吃饭、梳洗、穿衣、床与轮椅转移等日常生活活动，以及木工、针织等的手工模拟操作和套环、拼图等文体娱乐方面的训练。一级康复以运动疗法为主，包括良肢位的摆放、患肢的被动训练、健肢主动活动的训练、深呼吸训练、腰腹肌训练、翻身坐起、坐位平衡训练和站起训练等，以解决患者起床的功能，每次45min，每天1次，5次／周，共进行2周。在训练患者的同时，尽量教会患者家属或护工正确的辅助训练及护理方法。二级康复主要包括平衡训练、单腿站立训练、行走训练和上下楼梯训练、协调性训练等，以解决患者行走功能，每次30min～45 min，每天2次，5天／周，共进行2周；三级康复主要以训练患者吃饭、梳洗、穿衣、床与轮椅转移、处理个人卫生等日常生活自理能力，每次30min～45min，每天2次，5天／周，共进行2个月。1.3.2 推拿手法 训练患肢各个关节、肌肉运动，以醒脑开窍，活血化瘀，舒筋通络，滋阴降火，养心安神，从而调节脏腑、平衡阴阳，促进偏瘫肢体运动功能的康复。

1.3.3 针灸治疗 风痰阻络：针灸百会、风池、风府、丰隆、足三里、血海、膈俞。如伴有语言不利，快刺金津玉液。多用泻法，或平补平泻。风火上扰：针灸百会、四神聪、曲池、足三里、阳陵泉、行间、太冲。多采用泻法或平补平泻。痰热腑实：针灸百会、风池、曲池、足三里、丰隆、内庭、解溪。采用泻法。气虚血瘀：针灸关元、气海、足三里、血海、膈俞、地机。采用补法或平补平泻，适当加用灸法。阴虚风动：针灸百会、风池、足三里、悬钟、三阴交、太溪。补泻兼施。

1.3.4 心理康复与护理 医护人员应针对患者具体情况，耐心护理，因人而异地做好中风病的健康教育和战胜疾病的思想工作，消除其思想顾虑；了解患者情绪状况，对患者的不良情绪及时进行心理疏导；让患者和家属充分认识到康复训练对防止肌肉萎缩和关节变形、改善语言状况、促进功能恢复的重要性，使其树立康复信心。

1.4 主要观察指标及评定方法 对于每例样本，日常生活能力量表（ADL）在入选时（V0），发病后第2周末（V1）、第4周末（V2）、第8周末（V3）、第12周末（V4）分别进行评价；Fugl－Meyer运动功能评分在V0、V2、V4评价。所有评定由统一培训的康复医师评测。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

试验组患者2例失访；对照组有1例脑梗死复发，2例失访，所以在试验组50例患者中，入组时50例，第4周49例纳入分析，第8周、12周共48例纳入分析；对照组50例患者中，在第8周共48例纳入分析，12周47例纳入分析。

2.1 两组各阶段ADL评分比较（见表1） 试验组在入组时、第2周、第4周的ADL评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），第8周、12周明显低于对照组（P＜0.05）。试验组第2周评分与入组时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；第4周、8周、1 2周评分与入组时比较差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组第2周评分与入组时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；第4周、8周、12周评分评分与入组时比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 两组各时段ADL评分比较（±s）分

表1 两组各时段ADL评分比较（±s）分

组别 n 入组时 第2周 第4周 第8周 第12周试验组 50 32.24±10.82 29.54±10.97 26.02±10.482） 21.14±8.312） 17.98±7.352）对照组 50 31.30±12.34 28.96±11.52 26.32±11.181） 25.31±11.451） 24.17±11.512）t值 0.404 9 0.257 9 0.137 4 2.039 5 2.741 1 P 0.686 4 0.797 0 0.891 0 0.041 4 0.006 1与入组时比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

2.2 两组各阶段Fugl－Meyer运动功能评分比较（见表2） 第4周试验组与对照组Fugl－Meyer运动功能评分差异无统计学意义；第12周试验组Fugl－Meyer运动功能积分明显高于对照组（P＜0.05）。试验组第4周评分与入组时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；第12周评分与入组时比较差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组第4周、12周评分与入组时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组各阶段Fugl－Meyer运动功能评分比较（±s）

表2 两组各阶段Fugl－Meyer运动功能评分比较（±s）

组别 入组时 第4周 第12周试验组 72.51±24.96 79.77±20.94 89.17±13.911）对照组 71.66±27.67 75.88±27.57 79.72±26.32 t值 0.160 4 0.784 2 2.174 9 P 0.872 9 0.434 9 0.029 6与入组时比较，1）P＜0.01

3 讨 论

随着老龄化及生活水平不断提高，中国脑卒中的发病率也不断上升。很多患者由于医疗条件或者经济状况的限制，虽经抢救后生命体征平稳，但并未进行早期康复治疗；或早期康复治疗后便出院，因缺乏基本的康复知识，常形成固定畸形或异常模式，导致生活不能自理。而研究发现［5］损伤后的脑皮层在外界环境的反馈作用下，不断进行有利于功能恢复的自适应重组过程。即使是在脑卒中的慢性恢复期，甚至到发病后的1年间，仍然存在神经功能的改善和相应脑功能的改变。因此，探索中风病从急性期到恢复期甚至后遗症期有效的康复治疗方案尤其是中医综合康复方案成为目前医学界的重要课题。

本研究制定《中风病中医综合康复方案》在青岛地区试点应用，采用三级康复的手段，取得较好的效果。本研究发现，试验组经过三级中医综合康复，患者日常生活能力量表积分逐渐降低，表明生活能力逐步提高，并从第4周就显示出与入组时积分差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组予床边康复两周，未予进一步康复治疗的患者，从第4周开始日常生活能力量表积分也逐步降低，生活能力逐步提高，但积分降低程度较试验组小；第8周、第12周试验组、对照组积分比较差异有统计学意义。研究结果说明中医综合三级康复改善患者日常生活能力作用优于单纯两周床边康复，而这种作用在康复进行后8周、12周开始明显。说明4周之后的继续中医综合康复对患者有重要意义。

经过三级中医综合康复，患者运动功能评分逐步升高，第4周时仅有升高趋势，但较入组时差异无统计学意义；而12周时较入组时差异有统计学意义。仅经过两周床边康复，患者随着时间推移也有运动功能评分逐步升高趋势，但第4周和第12周积分与入组时比较差异无统计学意义。说明坚持长时间三级中医综合康复患者可明显获益，而仅仅短暂床边康复，患者远期疗效（3个月）不理想。

发病4周左右，不管是经过了中医综合康复还是单纯西医康复，患者的运动功能都恢复较缓慢，而日常生活能力相对恢复较快，说明日常生活能力的提高或许并不单纯依赖运动功能的恢复，可能也与相关康复教育和护理有很大关系。

经过三级中医综合康复，从第4周～第12周，患者日常生活能力和运动功能均恢复较快。说明三级康复疗效更佳，第4周后的中医综合康复治疗很有必要。3个月的康复治疗期间，与对照组相比，试验组患者的运动功能在后期仍有较为明显的恢复，说明有效的康复治疗促进了患者运动功能的再学习和训练。而对照组只进行了两周康复，未进行进一步康复和规范培训、教育，患者可能自发地进行某些运动功能的学习和训练，但往往不够及时、不够正确，活动量不足或过度。此外，部分患者不了解运动功能学习的原理和方法，常常发生误用或废用综合征，加重了运动功能障碍及肢体畸形。很多患者和家属不了解如何帮助患者居家生活，患者不会自己梳头、穿衣、如厕等，这些都严重地影响了患者运动功能和日常生活能力的恢复进程。

本项研究中所采用的《中风病中医综合康复方案》将神经肌肉促进技术、Bobath治疗方法、运动再学习方法及传统的中医针灸、推拿，心理疏导及健康教育综合地运用，可能有利于诱发来自皮肤和关节深、浅感受器的大量信息的传入性活动以及来自大脑中枢的大量运动冲动信息的传出性活动，促进梗死区周围组织修复、代偿与对侧大脑皮质功能替代，最终促进运动功能的重新恢复［6－8］；并使患者和家属更加深入了解中风病中医综合康复在三个阶段的不同作用，共同学习了三个阶段的康复方法，增强了患者依从性。

规范的三级中医综合康复治疗在急性缺血性脑卒中患者运动功能恢复的过程中具有重要的意义，能够明显地促进患者运动功能及日常生活能力的恢复。建议患者规范、持续进行康复治疗12周以上。

［1］蒋红燕，郑绍成，白菊.缺血性脑卒中的治疗进展［J］.医学综述，2009，15（18）：2771.

［2］Indredavik B，Bakke F，Slordahl SA，etal.Stroke unit treatment.10－year follow－up［J］.Stroke，1999，30（8）：1524.

［3］国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55.

［4］全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［5］Nelles G，Jentzen W，Jueptner M，etal.Arm training induced brain plasticity in stroke studied with serial positron emission tomography［J］.Neuroimage，2001，13（6）：1146.

［6］Peurala SH，Pitkänen K，Sivenius J，etal.Cutaneous electrical stimulation may enhance sensorimotor recovery in chronic stroke［J］.Clin Rehabil，2002，16（7）：709.

［7］徐莉，李玲，饶志仁，等.康复训练对脑梗死大鼠脑GAP－43表达的影响［J］.第四军医大学学报，2001，22：1469.

［8］姚波，黄晓明，蒋小毛，等.脑卒中后感觉障碍的康复治疗［J］.中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：201.作者简介：臧运华，男，副主任医师，医学博士，现工作于青岛市海慈医疗集团（邮编：266033）；李淑景、唐明，工作于青岛市海慈医疗集团；王兆凯、张连运、安鑫，工作于山东省胶南市中医医院。