异位妊娠的临床诊治要略及进展

李亚里

·专家述评·

异位妊娠的临床诊治要略及进展

李亚里

李亚里，解放军总医院妇产科教授，主任医师，博士生导师。长期从事妇产科疾病的临床工作，在医、教、研及保健工作等方面成绩突出。擅长宫颈疾病、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜异位症的诊断和治疗。承担国家973重大课题“黏附分子与子宫内膜异位症相关研究”，国家863课题“胚胎干细胞的分化研究”，北京市科技项目计划“子宫内膜异位症治疗新方法的探索及应用研究”，北京市科委及国家科技部“子宫内膜异位症机制及治疗基础研究”，国家卫生部“宫颈癌及HPV基因的检测”，与德国拜耳制药公司药物研究院合作的“子宫内膜异位症新药研发基础研究”及国家科技支撑计划课题“生殖健康状况评估及关键技术研究”等多项课题。主编专著4部，参编10余部，发表论文100余篇。获国家科技进步二等奖、北京市科技进步一等奖、全军医疗成果一等奖、全军科技成果二等奖各1项。2007年获政府特殊津贴。

异位妊娠是妇产科常见急腹症，近年来发病率呈逐年上升趋势。目前，异位妊娠的发病因素已有显著变化，临床症状呈现多样化，诊断思路及手段也有明显拓宽及提高，治疗方法个体化，不断出现新的技术和药物，预后及结局也较传统水平有明显改观。本文就异位妊娠的诊治要略及进展作一述评。

妊娠，异位；诊断；治疗

随着科学技术的发展，疾病诊治水平的不断提高，人们对妇产科急腹症—异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)的诊断思路、诊疗技术、相关并发症的防治及预后等又有了新的认识。EP是妇产科常见的急腹症，也是早期孕妇死亡的主要原因之一。近年来EP的发病率呈逐年上升趋势，发病因素也有显著变化[1]，临床表现呈现多样化，诊断思路及手段也有明显拓宽及变化，治疗方法个体化，不断出现新的技术和药物，预后及结局也较传统水平有明显改观。

1 EP相关名称的分类及意义

随着EP发病率的上升和年轻化趋势，以及EP发病因素的变迁和发展，在诊治此类疾病时出现了一系列名称及分类。实践中常发现其名称定义模糊，诊断不确切，治疗不彻底，常因误诊引发不良后果，因此有必要根据国内外文献将其初步归纳分类，以达到临床统一认识。

1.1EP的定义 EP是指受精卵着床于子宫体腔以外，在妇产科急腹症中以输卵管妊娠最为常见[2]，约占95%以上。最近20余年来，EP发生率已增加4倍，占所有妊娠的1.3%～2.0%，病死率占女性妊娠总死亡人数的10%[3]。

1.2EP的分类

1.2.1输卵管妊娠(tubal pregnancy) 指受精卵着床于输卵管部位，可将其分为以下几种类型。①陈旧性输卵管EP，亦称慢性EP(old tubal ectopic pregnancy)；②输卵管残端EP(ectopic pregnancy in the proximal stump after salpingectomy)；③早期未破裂型输卵管妊娠(early unrupture of EP)；④破裂型输卵管妊娠(rupture tubal of EP)；⑤输卵管间质部妊娠(interstitial EP)：少量，发病率1/2500～1/5000，占7.3%；⑥输卵管壶腹部妊娠(tubal ampullary ectopic pregnancy)：占92.7%；⑦输卵管伞部妊娠(tubal ministry ectopic pregnancy)：常为流产型之过程；⑧非同步双侧输卵管妊娠(non-simultaneous bilateral tubal EP)；⑨同步双侧输卵管妊娠(bilateral tubal EP)；⑩产型输卵管妊娠(tubal abortion)；⑪双侧输卵管切除后间质部妊娠(interstitial tubal ectopic pregnancy after bilateral salpingectomy)；⑫输卵管结扎术后EP(ectopic pregnancy after failed tubal ligation)。

1.2.2持续性EP(persisitent ectopic pregnancy，PEP) 1977年Kelly首次报道并将其定义为：输卵管妊娠保守治疗后人绒毛膜促性腺激素(HCG)值不下降反上升，滋养细胞存活，约有半数以上需进一步治疗。

1.2.3重复性EP(repeated ectopic pregnancy，REP) 指首次EP经手术或保守治疗后，再次出现子宫腔外部位EP，发生率达29%。

1.2.4宫内外同时妊娠(helerotopic pregnancy，HP) 宫内外同时妊娠占自然妊娠的1/30 000，随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术的开展和推广，HP发生率明显上升。Tal等[4]报道IVF后EP发生率高于自然妊娠100倍。分析原因为输卵管病变性不孕，与移植技术使用等有关[5]。此类妊娠危险性大，不易早期诊断，破裂、流产大出血时可危及生命。

1.2.5子宫部位EP ①宫颈EP(cervical ectopic pregnancy)；②子宫肌壁间EP(intramural ectopic pregnancy)；③宫角部EP(cornual of uterus EP)；④子宫切除术后EP[6](late post-hysterectomy ectopic pregnancy)；⑤剖宫产术后瘢痕妊娠[7](cesaren scar pregnancy，CSP)：孕卵着床于既往子宫剖宫产瘢痕处。1978年Larsen等[8]首次报道并提出这一新概念，孕早期即可发生出血，甚至危及生命。

1.2.6特殊部位EP(rare ectopic pregnancy，REP) 指孕卵着床在输卵管以外部位生长、发育。石一复[9]报道REP占同期EP的4.85%～10.11%。可分为：①卵巢EP(ovary ectopic pregnancy)；②阔韧带EP(broad ligament ectopic pregnancy)；③腹腔EP[10](abdominal ectopic pregnancy)；④腹股沟斜疝EP(inguinal hernia ectopic pregnancy)；⑤腹膜后EP(retropenritoneal ectopic pregnancy，REP)；⑥脾脏EP(spleen ectopic pregnancy)；⑦肝脏EP(liver ectopic pregnancy)；⑧大网膜EP(omentum ectopic pregnancy)；⑨子宫直肠窝EP(douglas ectopic pregnancy)。

1.2.7生殖道畸形EP ①残角子宫EP；②双子宫一侧子宫EP；③纵隔子宫EP；④输卵管异常EP(输卵管先天闭锁EP、输卵管肌层发育差EP、输卵管黏膜纤毛缺乏EP、输卵管憩室或复伞EP、输卵管蠕动异常EP、输卵管过长EP)。

1.2.8不明位置EP(pregnancy of unknown location，PUL) 以往文献尚未统一，目前多国学者将其统一定义为：HCG检测异常妇女在做阴道超声(transvaginal sonography，TVS)检查时，既未发现宫内妊娠(intrauterine pregnancy，IUP)征象，又非EP。对于PUL患者需进一步随诊，直至确定妊娠位置或妊娠终结。Barnhart等[10]提出统一标准为：①超声检查可见不典型EP；②超声检查可见不典型IUP(无论是否存活)；③自限性PUL，无任何干预血清HCG值下降至正常；④持续性PUL：HCG水平无自限性，TVS始终未见EP或IUP。对于PUL，临床重点关注EP的发现。可应用TVS检测PUL患者子宫内膜来评估妊娠结局。内膜“三线征”改变可以作为鉴别诊断早期EP的指征之一[11-12]。

2 EP发病因素的变迁及对策

近10年文献中关于EP的流行病学调查研究较多，目前国内外统计的发病因素有所变迁。另外，由于国际社会的多元化、跨国交流增多等因素的影响，EP的诊治也出现了显著变化，主要体现在诊断手段[13]及治疗方法的改进[14]、手术入路选择的多样性、大出血休克的紧急处理、对生育要求的保障措施及预后的评价等多方位的拓宽及推动[15]。

2.1EP发病率呈上升趋势 目前EP已是妇科领域最常见的急腹症，占妇科急腹症的80%以上，而特殊部位EP误诊率可高达78.95%。有报道在过去20年中美国EP发生率增加6倍，英国增加4倍，国内报道自1990－2000年其发病率由0.41%上升至4.82%[16]。由此可见，重视并提高EP诊治水平是临床须应对的紧迫任务。

2.2EP发病的年轻化趋势 由于身体发育及心理的转变，目前的初潮时间已有所提前，但生殖健康的认识及行为相对滞后。有报道在高中及部分大学生中，发生性行为的比例男生为4.5%，女生为1.3%[17]。少女妊娠也称青春期妊娠。世界卫生组织(WHO)规定青春期年龄为10～19岁，在我国多指12～19岁。目前，全世界每年约有1400万青春期少女生育，其中大部分为非意愿性妊娠，每天有55万少女流产，每年则有440万少女选择堕胎。社会因素使初次性生活年龄提前而性教育却缺乏。莫劲思等[18]报道未婚女性EP发病上升，占EP的9.03%。未婚女性EP发生率上升与社会文化、经济及性生活方式有关，李云香[19]报道≤21岁有性生活的占77.1%，多伴侣占56.3%。

2.3剖宫产术后瘢痕部位EP CSP是剖宫产术后的近、远期并发症。近10余年来剖宫产率明显增高，促成了此病的增多。文献报道CSP的发生率为1/1800～1/2216次，全部妊娠中EP占6.1%，忽略性CSP在早期人工流产术时常发生致命性大出血、子宫破裂，误诊率高达20%。CSP与2次以上剖宫产相关，Chang等[20]报道为14.17%。与前次剖宫产间隔时间可以为产后数月，最长24年。发现CSP的时间一般在妊娠5～16周。为预防CSP的发生，必须降低剖宫产率，提高剖宫产手术的缝合技术，加强早期发现及准确诊断的力度。还应做好剖宫产史妇女避孕工作，减少意外妊娠，尽早终止妊娠。瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，因此，即使剖宫产术后10～20余年，仍存在发生CSP的危险，医患均应时刻警惕。

2.4IVF-ET与EP 辅助生育技术(assisted reproduction technologies，ART)现已在全世界普遍开展，不孕患者通过ART获得妊娠的同时，EP发生率也在上升。在ART周期中，EP的发生率为1%～5%，较自然周期高2倍以上。因此ART已成为EP的形成因素之一，主要表现为特殊部位EP及宫内外同时妊娠(heterotopic pregnany，HP)。国外统计在IVF-ET周期中，EP发生率高达4%～10%，HP在自然妊娠中的发生率为1/3889～1/30 000[21]，而在IVF-ET后的发生率为1%～3%。因输卵管因素行IVF-ET后，发生EP的比例高达11%，经历输卵管手术患者高达11%～20%；因子宫内膜异位症(endometriosis，EM)因素行IVF-ET后EP的发生率达到9.4%。分析有以下原因：①卵子质量下降，影响胚胎质量及着床能力；②染色体异常可能在EP过程中产生作用；③子宫内膜容受性降低，使受精卵在输卵管着床；④EM病灶可能致输卵管损伤而不利受精卵移至宫腔；⑤EM手术导致盆腔粘连[22]。

Keegan等[23]报道，ART后EP发生率提高的主要原因是输卵管因素，认为对确诊输卵管疾病的妇女采取积极的输卵管切除术有助于防止体外受精后EP。另有Meta分析发现，发生EP的影响因素依次为：①既往EP；②明显输卵管病变；③有既往输卵管手术史；④宫内高雌激素环境等[24]。

2.5计划生育措施与EP 计划生育是国策，计划生育手术与避孕措施使我国人口增长明显下降。近年来由于EP发病率上升，发现避孕措施与相关手术增加了EP的发病率。

2.5.1计划生育手术与EP的关系 李艳琦[25]报道，EP患者中，存在计划生育手术史的占81.25%，而不存在计划生育手术史者占18.75%；在行腹腔镜或者开腹手术者，健侧输卵管通液时37.14%不通，47.14%通而不畅，只有15.71%通畅。另统计45.71%患者出现不同程度粘连。在计划生育手术史中，人工流产史占77%，宫内节育器(IUD)放置占17%，输卵管结扎史占6%。人工流产手术是避孕失败后的补救措施，但也会产生术后并发症，导致EP发病率上升。有统计在EP患者中，有人流手术史者占89.27%，其中一次人流手术史占46.02%，二次及以上者占53.97%[26]，继而使不孕发生率上升。IUD与EP关系密切，魏健前等[27]报道，在EP中，IUD器放置者占11.4%，明显高于正常妊娠，尤其是带尾丝的IUD更加明显。除引起盆腔炎外，IUD还可引发宫腔无菌性炎症，改变宫腔内环境，妨碍受精卵着床，产生输卵管异常收缩蠕动，故而易发生EP。

2.5.2口服紧急避孕药与EP关系 紧急避孕药是防止非意愿性妊娠而采取的事后避孕方法。目前在我国应用广泛的紧急避孕药物为左炔诺孕酮和米非司酮，临床有效率为85%，其原理为改变精子、卵子或胚胎运输，干扰卵巢黄体功能而达到避孕效果。然而由于排卵功能未完全受到抑制，输卵管蠕动发生障碍，不能排除服药失败后产生EP的可能。当临床上发现延迟服药者，服药前有2次或以上无保护性生活者，不规则出血未就医者等，均需警惕EP的发生。Cleland等[28]认为学术界对避孕失败后发生EP始终存在争议，美国国立卫生研究院(NIH)关注了紧急避孕药与EP之间的关联，也在使用说明书上将EP列为禁忌。目前的结论是临床医师不应建议女性放弃紧急避孕药，若避孕失败也不应担心EP发生率高于未服用人群。

2.6配偶精液分析与EP的关系 EP发生的病因已公认的有：输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、ART、IUD、盆腔肿物、雌激素水平过高、黄体功能不全、胚胎发生异常及染色体畸变等。EP与男性生活方式的相关性已有流行病学调查证实，如男方不良习惯、抽烟、大量饮酒、生活无规律等，均可引起精子计数过低，精子质量差，甚至染色体畸形而导致EP。张燕燕[29]对EP患者的配偶进行精液检测，包含精子异常率(头部、体部、尾部)及其他基本数据，结果证实，EP患者配偶中发生精子异常者明显高于正常生育或未生育男性，提示异常精子受精后形成胚胎，在分子表达及行为功能方面异于正常妊娠胚胎，导致着床部位改变，所以EP的发生率不应忽略男方因素。

3 小 结

EP的诊治是一个不断发展和完善的重大临床课题，也是一个社会文化与临床医学密切相关的现实问题，其中涉及慢性盆腔感染、社会及经济发展、性生活方式的变化、吸烟、饮酒、低龄化、IUD与人工流产和紧急避孕等多方面的高危因素。为了育龄妇女的身心健康、生命安全及未来生育功能的保障，我们应当继续探索机制、总结经验，开展相关的临床科研和基础研究，不断提高EP的诊治水平。

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Essentials and progress in clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy

LI Ya-li
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Ectopic pregnancy (EP) is a common acute abdomen, and the incidence of EP has increased in recent years. The risk factors of EP changed significantly nowadays, and its clinical symptoms have become diversified. The train of thought and means for diagnosis of EP have also broadened and improved obviously, and the therapeutic methods tend towards individualization. The new techniques and drugs are developed unceasingly, and the prognosis and outcome of EP have also improved compared with the traditional level. The present paper would make a general review on the outline and progress of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.

pregnancy, ectopic; diagnosis; therapy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0395-05

2012-10-10；

2013-03-23)

(责任编辑：张小利)

100853 北京 解放军总医院妇产科(李亚里)