依托咪酯脂肪乳在全身麻醉维持中的应用

王娟

对于施行全身麻醉的患者，麻醉诱导选择依托咪酯乳剂既可提供充分的镇静深度，又可减少诱导期间血流动力学的波动［1］。用于年老体弱或合并心血管疾病患者的全麻诱导，相对于丙泊酚具有一定的优越性［2］。这已经是一个得到临床证实的不争事实，但对于普通患者，是否可以将依托咪酯作为首选的麻醉药物应用于全麻的维持尚存争议［3］，本研究使用随机单盲方法，将依托咪酯应用于全麻诱导和术中维持，并与丙泊酚对照，以探讨依托咪酯应用于全麻维持的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～64岁，手术时间小于4 h者，全身麻醉行腹部手术、开胸手术或开颅手术。术前肝肾功能正常，既住无异常手术麻醉恢复历史，非急诊住院患者，排除标准:有高血压病史，术前检查示心率失常者，肾上腺皮质功能低下，已知对乳剂过敏者。随机将患者100例分为依托咪酯组(S组由徐州恩华药业生产)50例和丙泊酚组(F组，阿斯利康公司生产)50例。方法:患者术前30 min肌注苯巴比妥纳0.1+阿托品0.5 mg，入手术室后监测BP、HR、ECG和SpO2。开放外周静脉通道后，诱导前快速输入晶体液5 ml/kg，15 min输完，然后按照300 ml/h的速度补充术野蒸发量+尿量+失血量+第三间隙损失量。必要时输血，麻醉诱导:插管前5 min静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，插管前3 min静推芬太尼4 μg/kg，插管前2 min静推维库溴胺0.1 mg/kg，插管前0.5 min静推依托咪酯0.4 mg/kg(S组)或丙泊酚2 mg/kg(F组)，插管前1～2 s静脉注射利多卡因1～1.5 mg。待肌松完全后行气管插管，进行间歇正压机械通气，吸入氧浓度为100%，流量为1L/min，VT8～10 L/kg，RR10～12次/min，维持 PETCO230～40 mm Hg，麻醉维持:芬太尼2 μg/(kg·min)依托咪酯0.6～0.9 mg/(kg·min)(S组)或丙泊酚4～10 mg/kg(F组)，维库溴铵酌情追加。手术结束前15 min，停用芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，术毕患者均送麻醉后监测治疗室(PACU)观察治疗0.5～1 h后，护送回病房，手术后均随访24 h。

1.2 监测指标 记录入室插管前、插管即刻，插管后1、3、5 min及切皮时的SBP、DBP、HR、SpO2。记录诱导期BP和HR的最高和最低值、并记录麻醉时间，手术时间，患者清醒时间，拔管时间。记录麻醉前、插管后和术后24 h分别经桡动脉抽血2 ml，采用放兑法测定血浆皮质醇浓度。监测麻醉维持期间患者最高、最低血压或最高、最低心率，监测术后躁动、恶心呕吐、过敏反应，浅表性静脉炎等其他不良反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以均数土标准差(±s)表示，一般资料组间比较采用独立样本t检验不同的时点组间及组内比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重等差异均无统计学意义。

与入室时比较，插管前两组SBP、DBP均显著降低(P＜0.05或P＜0.01)。F组在插管3、5 min时也显著降低(P＜0.05或P＜0.01)。S组在插管后1、3 min时HR较入室时显著增快(P＜0.05或P＜0.01)，F组在插管后1 min时HR也明显增快(P＜0.05)，而插管后3、5 min时减慢(P＜0.05)(见表1)。

与麻醉前比较，两组患者在插管后血浆皮质醇浓度均升高(P＜0.05或P＜0.01)，而F组升高更为显著，术后24 h差异无统计学意义(见表2)。

麻醉维持期间患者最高、最低血压或最高、最低心率较患者基础值变化，比较差异均无统计学意义(见表3)。

表1 两组患者麻醉前后血流动力学(±s)

表1 两组患者麻醉前后血流动力学(±s)

注:与入室时比较hP＜0.05kP＜0.01

指标 组别 例数 入室时 插管前 插管即刻 插管后1 min 2 min 3 min 切皮时SBP S组 50 120±28 110±25h 125±24 128±19 123±23 118±20 125±14(mm Hg) F组 50 126±22 96±24k 126±20 132±26 100±22h 92±11k 120±10 DBP S组 50 79±06 72±14h 78±16 85±13 78±10 75±6 85±16(mm Hg) F组 50 80±10 55±15k 78±14 82±16 72±12h 62±9k 84±13 HR S组 50 84±17 85±10 85±11 103±16k 90±16h 85±11 83±14(次/分) F组 50 87±15 82±23 88±20 95±28h 84±14h 85±12k 86±11h

表2 两组患者围术期血浆皮质醇浓度(±s)

表2 两组患者围术期血浆皮质醇浓度(±s)

注:与麻醉前比较hP＜0.05kP＜0.01

组别 例数 麻醉前 插管后 术后24 h S 50images/BZ_124_938_3154_939_3157.png354.3±61.8 469.7±80.2h 357.1±67.8 F 50 376.5±69.1 702.2±90.2k 336.6±66.1

表3 患者麻醉维持期间血流动力学最高、最低情况的比较(±s)

表3 患者麻醉维持期间血流动力学最高、最低情况的比较(±s)

注:与入室时比较hP＜0.05kP＜0.01

指标 组别 例数 基础值 最高值 最低值SBP S组 50 120±28 146.33±16.22h 95.85±12.30h(mm Hg) F组 50 126±22 132.42±18.66k 84.12±12.32k DBP S组 50 79±06 106.82±10.42h 65.12±10.07(mm Hg) F组 50 80±10 96.72±14.56k 64.28±11.78 HR S组 50 84±17 99.78±15.72h 66.70±8.62h(次/分) F组 50 87±15 98.72±18.54k 62.85±10.42k

两组比较出现术后躁动、恶心呕吐、术中知晓、过敏反应、浅表性静脉炎等其他不良反应均无统计学意义(见表4)。

表4 患者围手术期的不良反应情况(例，%)

3 讨论

依托咪酯是人工合同的新型催眠性静脉全麻药，具有起效快，作用时间短，安全界限大、苏醒快，对肝肾功能影响小，使用方便等优点，不影响交感神经的紧张放电［4］，也不影响对维持血压重要作用的自主神经系统的反射，因此诱导时可获得稳定的血流动力学［5］。

依托咪酯为人工合成的咪唑类衍生物，其盐易溶于水、丙二醇、聚乙醇、脂肪乳等。国内外研究［6］均认为:以丙二醇为溶剂的剂型与乳剂剂型相比，两者对诱导、苏醒时间和对呼吸、循环功能的影响相比，都比异丙酚轻微，但前者含有的35%丙二醇是一种高渗物质，其渗透浓度4750 mmol/L，血管刺激大，可直接损伤血管内皮而致明显的注射痛和静脉炎、静脉栓塞，是注射后疼痛和恶心、呕吐等副作用发生的一个重要因素。而后者应用中长链甘油三酯为溶剂，渗透浓度接近人体正常生理情况，对血管刺激性很轻微;能显著降低血管反应副作用的发生率，甚至低于异丙酚乳剂的血管反应发生率，其脂肪乳剂亦能有效降低肌阵挛发生率及程度［7］。因此，依托咪酯肪乳是一种较好的静脉给药剂型。

研究表明:我们应用依托咪酯肪乳进行全身麻醉维持时，患者血流动力学平衡，血管活性药物的使用率低。另外，其药安全范围大，我们常规麻醉维持量为0.6～0.9 mg/(kg·h)，最大时曾用到13 mg/(kg·h)，最长使用时间(诱导+维持)为190 min，最大用量(诱导+维持)182 mg。全麻后患者苏醒时间为(11.09±3.25)min，拔管时间为(11.46±3.06)min，较之传统的麻醉维持(异丙酚维持)方法，并无明显差异。

肾上腺皮质激素对维持机体内环境的相对稳定起重要作用，麻醉药对肾上腺皮质功能的影响直接关系到患者的预后［8，9］。依托咪酯可阻碍肾上腺皮质产生可的松和其他质皮激素，引起暂时肾上腺功能不全，术后或危重患者由于应用此药已有需要补充肾皮质激素的报道［10］。对皮质醇的抑制作用影响了依托咪酯的临床应用。蒋奕红等［11］研究发现，以效应室浓度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇浓度升高，认为靶控输注依托咪酯方法能更有效，更迅速地抑制围术期的各种应激反应。本研究结果表明，插管后两组患者皮质醇浓度均有显著升高，丙泊酚组升高更为显著，提示依托咪酯对插管后及切皮时BP和HR维持较为平稳，说明依托咪酯对皮质醇分泌的抑制作用尚不会影响血流动力学，因此便用临床麻醉诱导剂量(0.4 mg/kg)和维持剂量0.6～1.3 mg/(kg·h)的依托咪酯是安全的。

本研究同时显示:在患者围手术期的不良反应情况调查中发现，应用依托咪酯脂肪乳进行全身麻醉维持时，除患者术后躁动发生率较高(考虑这可能与依托咪酯能增加患者的术后躁动率有关)外。其他的多项指标，诸如恶心呕吐、术中知晓、浅表性静脉炎、过敏反应等均匀较低的发生率。

总之，在健康患者麻醉维持过程中，应用依托咪酯脂肪乳进行全身麻醉维持，通过调整维持剂量，配伍芬太尼和肌松药，不仅可以提供充分的镇静深度，保证患者血流动力学的稳定，而且安全范围大，全麻后苏醒快，使用方便等优点，并且可以显著减少围手术期患者的多种不良反应。所以依托咪酯脂肪乳用于麻醉维持是安全可靠的。

［1］ 曾国明，邓小明，刘进，等．依托咪酯临床应用指导意见．国际麻醉学与复苏杂志，2008，29(4):382．

［2］ 李以飞．依托咪酯对老年高血压患者全麻诱导气管插管应激反应的影响．湖北民族学院学报(医学版)2010，27(1):38-40．

［3］ 吴利东，董莉萍，马长华．依托咪酯乳剂在体外循环手术全麻诱导中的临床应用．实用临床医学，2007，8(5):64-65．

［4］ 汤新，王英男，伍玉哲．依托咪酯复合瑞芬太尼用于全麻的临床试验观察，临床麻醉，2009，30(47)．

［5］ 庄心良，曾国明，陈伯銮．现代麻醉学．第3版．北京:人民卫生出版社，2003:487．

［6］ Lundy JB.Slane ML Frizzi JD.Acute adrenal insufficiency after.asingle dose of etomjdate．J Intensive Care Med，2007，22(2):111．

［7］ 杨宁，左明章，王国林，等．国产依托咪酯脂肪乳用于全身麻醉诱导的多中心研究．临床麻醉学杂志，2008，24(5):419-420．

［8］ 韩雪萍，周志刚，马君志．依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围术期血清皮质醇含量的影响．郑州大学学报(医学版)，2006，41(2):342．

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［10］ 韩冲芳，屈天昉，聂丽霞．山西医科大学学报，2010，41(6):542-544．

［11］ 蒋奕红，林高翔，石青峰，等．靶控输注依托咪酯乳剂对患者围术期应激反应的调控．中华医学研究杂志，2007，7:4-6．