副流感嗜血杆菌在慢性阻塞性肺疾病老年患者痰液中的分离率及耐药性

张桂玉 刘小平 (唐山市工人医院感染性疾病科，河北 唐山 063000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前发病率以及病死率都持续增高的疾病之一〔1〕。COPD患者以老年人为主，临床上多伴发肺部感染，需要反复住院治疗。文献报道导致COPD反复发作的主要原因是下呼吸道病原菌的感染〔2〕。副流感嗜血杆菌是人类呼吸道常见的条件致病菌，其在下呼吸道感染患者痰培养中分离率有上升趋势，可能是致病菌之一〔3〕。本研究旨在了解副流感嗜血杆菌在COPD患者痰液中的分离率以及耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2012年6月我院COPD急性发作的老年患者608例。均符合COPD的诊断标准且无哮喘、肺结核、肺癌、吸入性肺炎、艾滋病、充血性心力衰竭等疾病，并且无长期应用激素等免疫抑制剂。其中男性426例，女性182例;年龄60～84岁，平均(72.32±6.87)岁，平均病程(22.15±9.47)年;其中吸烟患者409例。

1.2 诊断标准 根据“COPD诊断、处理和预防全球策略”(2011年修订版)〔4〕:①呼吸困难:进行性加重，活动时加重或持续存在;②慢性咳嗽:间歇性或无伴咳痰;③慢性咳痰;④接触危险因素:吸烟，家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘，职业粉尘或化学物质;⑤有COPD家族史;⑥气流受限:吸入支气管扩张剂之后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.70。有前4项表现者需要考虑COPD的诊断，完成第6项肺功能检查即可诊断为COPD。

1.3 研究方法 收集痰液:在患者使用抗菌药物之前，嘱患者以生理盐水漱口，用力深咳并吐掉第一口痰，取第二口痰收于无菌盒内，并于半小时内送检;或者在纤维支气管镜下，经无菌毛刷刷取支气管痰液作为痰标本。首先行痰涂片，置于显微镜低倍镜下，若鳞状上皮细胞小于10个、白细胞多于25个或者鳞状上皮细胞与白细胞的比值小于1/2.5，则该标本为合格标本;无菌毛刷所取标本均为合格标本。对于不合格标本，重新取痰送检。痰液培养:将合格标本痰液立刻接种在血琼脂平板以及巧克力琼脂平板，并放置在5%CO2培养箱中，37℃培养18～24 h。按常规分离培养，严格按照《全国临床检验操作规程》〔5〕。其后随机选取50株副流感嗜血杆菌在血琼脂平板上行抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)检测。

1.4 观察标准 鉴定细菌种类采用法国生物梅里埃公司的VITEK-AMS系统，经过连续两次培养，均为同一细菌，即致病菌;细菌对抗生素敏感试验采用Kirby-Bauer法(即K-B纸片扩散法)，并且按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准判定〔6〕;抗菌药物MIC检测采用E-试验法。

2 结果

2.1 细菌分离及分类 608份痰标本中，细菌分离率为68.09%。见表1。其中56份经纤维支气管镜无菌毛刷刷取的痰标本分离出的副流感嗜血杆菌有16株，分离率为28.57%。

2.2 MIC检测结果 亚胺培南对副流感嗜血杆菌的抗菌作用最强，MIC 50和MIC 90均较低;左氧氟沙星、头孢他啶、阿奇霉素、莫西沙星的抗菌作用较强，MIC 50小于1 μg/ml，阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛、氨苄西林、头孢克洛、阿米卡星的抗菌作用较弱。见表2。

表1 痰标本中主要细菌分离株数及分离率

表2 最低抑菌浓度检测结果(μg/ml)

2.3 药敏试验结果 副流感嗜血杆菌对左氧氟沙星、头孢呋辛、氨苄西林、头孢克洛、头孢拉定、链霉素均有高耐药率，对头孢他啶及阿米卡星也有较高耐药率;而对阿莫西林克拉维酸、阿奇霉素、莫西沙星的敏感度较高;对亚胺培南更是完全敏感，未发现耐药菌株。敏感株阿莫西林克拉维酸108株(99.08%)、左氧氟沙星92株(84.40%)、头孢他啶102株(93.58%)、头孢呋辛 94株(86.24%)、阿奇霉素 107株(98.17%)、亚胺培南 109株(100.00%)、氨苄西林 71株(65.14%)、头孢克洛 95株(87.16%)、莫西沙星 104株(95.41%)、丁胺卡那霉素101株(92.66%)、头孢拉定85株(77.98%)、链霉素88株(80.73%)。

3 讨论

COPD急性加重期的治疗主要是应用抗生素，但是随着临床上滥用抗生素、激素等药物的现象愈发普遍，导致耐药现象日渐明显，使临床治疗此病日趋困难。因此，对患者进行痰液培养以及药敏试验，有针对性地选择抗生素显得尤其重要。

刘洪光等〔7～9〕对COPD患者进行痰培养研究，细菌检出阳性率达到了 66.1% ～84.65%。Ko等〔10〕观察到香港地区COPD急性加重期流感嗜血杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌是主要致病菌。王炯等〔11〕发现COPD并发感染患者的痰菌以革兰阴性杆菌为主，尤其是流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌(共占62.5%)。周忠等〔9〕发现贵阳地区COPD急性加重期患者的主要致病菌是卡他莫拉菌、草绿色链球菌。以上说明在不同地区，COPD急性加重期患者的病原菌分布各不相同。Fagon等〔12〕对50例COPD急性发作期患者行痰培养，副流感嗜血杆菌分离率达到22%。细菌感染是引起COPD急性发作的主要原因;且主要细菌为副流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌主要寄居在上呼吸道，尤其是口咽部，当机体抵抗力下降或者局部微生态失衡，即可侵入下呼吸道造成感染〔13〕。本研究中，副流感嗜血杆菌的分离率达到17.93%，与官振标〔14〕17.3%的分离率研究结果相接近;略低于Fagon等〔12〕22%分离率的结果。本研究尚有56例是经纤支镜无菌毛刷刷取的痰标本，其副流感嗜血杆菌的分离率为28.57%，此种方法取标本不受口腔及上呼吸道的干扰，结果更可信。随着广谱抗菌药物在临床上的广泛使用以及不合理应用，细菌的耐药性日趋严重。张爱兵〔15〕报道副流感嗜血杆菌对复方磺胺类、喹诺酮类抗生素的耐药率达到85%。李云〔16〕通过研究发现，副流感嗜血杆菌对各种抗生素有不同程度的耐药，对青霉素最为严重，但对第三代头孢菌素、阿奇霉素、亚胺培南的耐药率则较低。

本研究结果与王晓兰〔17〕的研究结果相似，主要与细菌产生β内酰胺酶有关，由于临床上广泛使用并且有临床工作者不合理应用β内酰胺抗生素，细菌耐药性呈现上升趋势，促使副流感嗜血杆菌对β内酰胺类药物耐药。而根据耐药基团的相关性及连锁性，同时对喹诺酮类、磺胺类和氨基糖苷类的抗菌药物均产生不同程度的耐药性〔18〕。亚胺培南的强抗菌作用是因为其独特的结构，不受β内酰胺酶的影响有持续的杀菌作用且保持有效的抗菌活性〔19〕。

综上，副流感嗜血杆菌是COPD反复发作的致病菌之一。应尽量根据痰培养及药敏试验结果，避免长时间使用抗生素，用药时优先选用近期不常用的，或者交替使用两种或多种抗生素，以取得快捷有效的治疗效果，减少耐药性。

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5 中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程〔M〕.第3版.南京:东南大学出版社，2006:619.

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10 Ko FW，Ip M，Chan PK，et al.A 1-year prospective study of the infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia〔J〕.Respir Med，2008;102(8):1109-16.

11 王 炯，汤懿珍，刘荣玉，等.AECOPD患者呼吸道感染病原菌及药敏分析〔J〕.临床肺科杂志，2009;14(10):1306-7.

12 Fagon JY，Chastre J.Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis〔J〕.Am Rev Respir Dis，2011;14(2):1004-8.

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