高龄患者复合伤合并多器官障碍综合征的相关危险因素

周佾龙 杨韶华 (三门峡市中心医院急诊科，河南 三门峡 720000)

复合伤是由不低于两种的致伤原因在同一区域所致的脏器或者解剖部位的损伤，全世界致死率约100万/年，中国致死率至少10万/年〔1〕，是当今社会致死的主要原因之一。多器官障碍综合征(MODS)是临床常见的继发性危急重症，死亡率很高〔2〕。高龄患者常伴随多种内科基础疾病，如果发生复合伤时合并MODS，患者死亡率将显著提高。本文分析我院高龄复合伤患者的临床资料，探讨合并MODS的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科室2010年5月至2012年4月收治的80例高龄复合伤患者。男40例(50.0%)，女40例(50.0%)，年龄60～85〔平均(63.7±5.5)〕岁。致伤原因:脑外伤25例(31.3%)，骨关节损伤 22例(27.5%)，胸部外伤 18例(22.5%)和腹部创伤15例(18.8%)。所有患者分为合并MODS组和非MODS组，各40例。两组患者的平均年龄、性别、致伤原因等基线特征均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 制定统一的病例收集表，如实填写患者的临床资料，如下项目:年龄、性别、是否发生休克、是否纠正休克、生化检查结果、创伤严重度评分(ISS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)和急性心理和既往健康(APACHEⅢ)评分等，分析两组差异。

1.3 判断和评估标准 ISS和GCS:采用临床医学评分软件(2005年百成科技);APACHEⅢ评分:采用1991年评估标准〔3〕。

1.4 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验，与死亡相关的独立危险因素分析采用Logistic回归分析。

表1 患者基线比较(±s，n=40)

表1 患者基线比较(±s，n=40)

62.9±6.3 64.4±5.1性别〔n(%)〕 男 24(30) 26(32.5)女16(20) 14(17.5)致伤原因〔n(%)〕 脑外伤 13(16.3) 12(15)骨关节损伤 10(12.5) 12(15)胸部外伤 10(12.5) 8(10)腹部外伤 7(8.8) 8(10)MODS年龄(岁)组别 合并MODS 非

2 结果

2.1 死亡率和影响因素 合并MODS组死亡患者23例，非MODS组死亡患者2例，合并MODS组显著高于非MODS组(P＜0.01)。从两组基线特征看性别和年龄均无显著性差异，合并MODS组休克发生率虽然高于非MODS组，但统计学无显著差异(P＞0.05)。两组血小板、血糖、ISS、是否及时纠正休克、GCS、APACHEⅢ评分均具有显著性差异。见表2。

2.2 回归分析 分析表2中两组具有显著差异的指标，6 h内未及时纠正休克、ISS和APACHEⅢ评分是合并MODS组患者独立危险因素。见表3。

表2 影响因素和死亡率对比(±s，n=40)

表2 影响因素和死亡率对比(±s，n=40)

影响因素 合并MODS组 非MODS组 t值 P值10.31＜0.01男性〔n(%)〕 24(30) 26(32.5) 0.21 ＞0.05年龄(岁) 62.9±6.3 64.4±5.1 0.13 ＞0.05休克〔n(%)〕 15(37.5) 10(25) 1.14 ＞0.05 6 h内未及时纠正〔n(%)〕 12(80) 4(40) 8.11 ＜0.01血小板(×109/L) 88.23±56.73 161.56±75.89 7.12 ＜0.05血糖(mmol/L) 16.14±5.93 9.89±3.23 8.34 ＜0.05 ISS评分 44.89±18.23 16.22±11.85 5.44 ＜0.01 GCS评分 4.86±3.56 13.12±3.22 6.90 ＜0.01 APACHEⅢ评分 115.23±38.62 48.80±28.54 5.72 ＜0.01赋值方法 A组-1 B组-0死亡率〔n(%)〕 23(57.5) 2(5)

表3 影响因素回归分析结果

3 讨论

复合伤是不同于多发伤的概念，其临床特点以放射复合伤和烧冲复合伤为主，无论哪种临床表现，其病理环节以休克发生率增加、感染发生率高、造血器官损害增加等为主要特点〔4〕。高龄患者一般存在多种基础内科疾病，一旦发生复合伤容易加重器官衰竭等，死亡率骤增。MODS是一种继发性和进行性危急重症，常指在大手术、严重创伤和感染等危急情况中，同时并发或相继发生的至少1个器官急性功能衰竭的障碍综合征，可能造成肺部、心脑、凝血和免疫系统损害〔5〕。高龄复合伤患者非常容易并发MODS，导致患者死亡率显著上升。因此，积极探索高龄复合伤合并MODS患者的相关危险因素，有利于对症防治，降低MODS的发生率从而降低患者死亡率。

临床通常采用ISS评分评估受伤的严重程度，已有研究证实ISS评分即受伤严重程度与患者的预后密切相关〔6〕。对危重患者临床最常采用APACHEⅢ评分，其评分高低与急危重患者的严重程度和预后密切相关〔7〕。GCS评分是反映中枢系统神经损害严重程度的指标，中枢系统损伤严重患者则GCS评分较低〔8〕。因此，合并MODS的高龄复合伤患者常发生脑损伤，GCS评分较低，严重的脑部损伤能够明显影响患者呼吸系统和循环系统，而不当的脱水等急救措施容易使患者发生低灌注损伤，反而加重器官功能损害〔9〕。由于复合伤患者休克发生率较高，若不及时纠正可能导致患者组织低灌注，进而发生组织缺氧和功能损害，继发MODS，因此未及时纠正休克也可能时增加死亡率的危险因素之一。此外，急危症患者多伴随凝血和造血功能障碍以及血糖异常，据报道，血糖上升和血小板减少与患者预后显著相关〔10，11〕，这可能是由酸中毒和缺氧造成的血小板破坏和消耗，而高龄患者的神经性或基础性内分泌失衡可能引起血糖上升。

本研究发现非MODS组死亡率显著低于合并MODS组，这与上述分析吻合。本研究发现，合并MODS的患者病情严重，尤其脑损伤较重;此外，未及时纠正休克、血小板减少和血糖升高也是相关危险因素。因此，及时纠正休克，降低APACHEⅢ和ISS是降低高龄复合伤合并MODS患者死亡率和提高预后的可能有效措施。

1 杨冬梅.浅谈关于复合伤的抢救心得体会〔J〕.中国卫生产业，2011;8(29):183-5.

2 北京市科委重大项目MODS课题组.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查〔J〕.中国危重病急救医学，2007;19(1):2-6.

3 Knaus WA，Wagner DP，Draper EA，et al.The APACHEⅢ prognostic system:risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults〔J〕.Chest，1991;100(6):1619-36.

4 李长栋，孙建军，荔志云.颅脑伤合并复合伤动物模型的研究进展〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志，2012;11(3):332-4.

5 Kim IB，Fealy N，Baldwin I.Circuit start during continuous renal replacement therapy in vasopressor-dependent patients:the impact of a slow blood flow protocol〔J〕.Blood Purif，2011;32(1):1-6.

6 Schneck HJ，Tempel G，von Hundelshausen B.Injury severity score(ISS)in the classification of polytrauma patients〔J〕.Zentral Chir，1986;111(17):1025-33.

7 毛 斌，陈 英，颜晓蕾，等.多器官衰竭评分系统及其修正法在心脏手术后的使用价值〔J〕.北京大学学报(医学版)，2012;42(2):151-4.

8 龙连圣，辛志成，王伟明，等.中、重型颅脑创伤并发创伤性脑梗死的多因素分析〔J〕.中华创伤杂志，2011;27(10):881-5.

9 Duane TM，Brown H，Borchers C.A central venous line protocol decreases bloodstream infections and length of stay in a trauma intensive care unit population〔J〕.Am Surg，2009;75(12):1160-70.

10 李千红，刘 瑞，卢秀萍，等.康复治疗对老年重型颅脑损伤患者肢体运动功能和日常生活能力的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(16):3403-4.

11 李升华，陆 峰，解 炯，等.院前颅脑创伤患者创伤程度与早期血糖相关性分析〔J〕.中国急救医学，2011;31(8):743-5.