人工关节置换与加压螺钉内固定治疗高龄骨质疏松性股骨颈骨折的疗效

吴国志 (海南省农垦总医院骨2科，海南 海口 570311)

高龄股骨颈骨折非手术治疗由于并发症多，恢复较差，目前多数学者支持以内固定治疗或人工关节置换的外科手术治疗，股骨颈骨折手术治疗有利于关节功能的恢复，提高了患者的生活质量。但股骨颈骨折因解剖、局部血供及生物力学的特点，处理不当容易引起骨折不愈合、缺血性坏死等并发症〔1〕。有学者报道老年骨质疏松患者发生骨折不愈合的危险性更高，而且由于这类患者常合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎等基础疾病，引起心、肺功能受损，是临床治疗的难点〔2〕。本文探讨人工关节置换与加压螺钉内固定治疗高龄骨质疏松性股骨颈骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 选取2010年1月至2011年12月我科手术治疗的高龄骨质疏松性股骨颈骨折患者为研究对象，患者均合并不同程度的慢性支气管炎、高血压、糖尿病等内科基础疾病，行心、肺功检查剔除不能耐受手术病例。本次研究共纳入57例病例，其中男性25例，女性32例，年龄61～80岁，平均年龄(68.9±5.8)岁。根据手术方式不同分为内固定组(27例)和置换组(30例)，内固定组均采用经皮空心加压螺钉治疗，置换组采用人工关节置换治疗。两组患者的一般情况无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(n)

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 所有患者入院后均行止痛治疗，术前积极处理内科相关疾病，控制肺部感染，高血压患者控制血压在150/95 mmHg以内，糖尿病患者控制血糖在10 mmol/L以内，必要时可用胰岛素皮治疗。

1.2.2 加压螺钉内固定治疗 患者仰卧位，全麻或联合硬膜外麻醉，C臂机透视下行骨科牵引骨折复位，保持患肢外展30°内旋15°。选取股骨粗隆下1 cm为加压空心螺钉的进针点，根据定位器定位选取另两个进针点。作1 cm的小切口，分开浅、深筋膜，肌层并彻底止血，克氏针保持前倾15°角置入股骨颈，分别沿股骨颈皮质、股骨距置入两枚克氏针。C臂机透视观察位置，满意后扩孔器扩孔并退出克氏针，拧入空心螺钉，冲洗切口，止血、缝合，术毕。

1.2.3 人工关节置换术治疗 全麻或联合硬膜外麻醉，健侧卧位，取患髋后外侧切口，小心止血，暴露关节囊并作“T”形切开，显露股骨颈骨折，取出股骨头。髋关节屈曲、内旋内收，暴露股骨颈残端，在小转子上约1.5 cm处切除残端，外侧至股骨颈与大转子的交界处。髓腔锉扩髓，选取大小合适的人工股骨头;全髋置换采用髋臼锉打磨髋臼并冲洗，选取合适髋臼并以螺钉固定，骨水泥固定股骨柄，保持股骨颈15°前倾角安装股骨头。冲洗切口，止血后髋关节复位，再次检查股骨头、臼的稳定性以及关节活动度，负压引流，逐层缝合并关闭切口，术毕。

1.4 研究方法及评价标准 比较两组患者手术时间，术中出血量，下地时间，术后并发症和患肢功能恢复情况，分析两种治疗方式的特点。术后并发症包括内科并发症和手术相关并发症;前者包括下肢深静脉血栓，肺部、泌尿系感染，褥疮，后者包括固定物松动，股骨头坏死、骨折不愈合等。患肢功能恢复采用Harris评分，评价末次随访时Harris评分优良率，90～100为优，80～89为良，70～79分可，低于70为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，t检验分析差异性，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量、术后下地时间的比较 见表2。置换组手术时间和术中出血量均高于对照组，而术后下地时间短于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者手术时间、出血量、术后下地时间的比较(±s)

表2 两组患者手术时间、出血量、术后下地时间的比较(±s)

与内固定组比较:1)P＜0.05，下表同

组别 n 手术时间(min) 术中出血(ml) 术后下地时间(d)置换组 30 125.7±32.41) 368.5±105.71) 14.9±5.61)内固定组27 72.5±15.7 76.9±21.4 39.5±8.4

2.2 两组患者并发症的比较 见表3，置换组内科相关并发症显著低于内固定组(P＜0.05)。置换组1例患者固定物松动，1例患者出现股骨柄假体周围骨溶解;内固定组中4例患者固定物松动，3例骨折不愈合，5例股骨头缺血性坏死。置换组术后相关并发症显著低于内固定组(P＜0.05)。

2.3 两组患者末次随访时Harris评分比较 见表4。术后随访12～33个月，末次随访时置换组患者Harris评分优良率显著高于内固定组(P＜0.05)。

表3 两组患者内科并发症及术后相关并发症的比较(n)

表4 两组患者末次随访时Harris评分比较(n)

3 讨论

经皮空心加压螺钉内固定术治疗股骨颈骨折疗效在国内外均广泛开展，本次研究中27例患者多合并高血压、糖尿病等内科疾病，对手术的耐受性较低，采用内固定治疗获得较为肯定的疗效，该治疗方式具有如下几个优势:①由于空心加压螺钉是拧入固定股骨颈，对局部骨质、血液循环破坏较小，出血量较少，有利于骨折愈合;②三枚螺钉呈“品”字形固定有一定的抗张、抗压能力，有效防止患肢旋转;螺纹固定可靠，可使骨折面相互加压嵌紧，退钉、松动较少;③手术相对简单，切口小，时间短，老年患者易于耐受。Parker等〔3〕学者对采用内固定术治疗老年无移位股骨颈骨折，手术时间较短、可降低围术期并发症及死亡率。

关节置换已在大部分发达国家成为手术治疗老年人股骨颈骨折的主要方式。关节置换手术创伤较大，出血多，手术时间长，老年患者不易耐受，而且手术费用较高〔4〕。有学者指出髋关节置换并不适用于所有的股骨颈骨折患者，例如合并多种慢性病，预期寿命有限等，该治疗方式受益有限〔5〕。我们在术前通过药物及相关治疗严格控制血压、血糖等，并监测心功能等，并剔除部分不能耐受的患者，因此置换组所有患者均能完成手术，围术期并未出现死亡病例。相对于内固定治疗，关节置换手术患者术后卧床时间短，有利于早期下床活动，从而可降低内科相关并发症发生率。

本次研究中纳入对象均为老年骨质疏松患者，在一定程度上影响了手术并发症的发生率，尤其是内固定组的固定物松动以及股骨头坏死、骨折不愈合发生率较高。分析原因在于内置螺钉对术前存在骨质疏松的患肢把持力较差，而且对股骨头、颈局部具有慢性切割作用，加之手术创伤影响患肢局部血液循环，导致退钉、螺钉穿出等固定物松动或者股骨头坏死、骨折不愈合等并发症增加。本次研究中发现，关节置换组1例患者固定物松动，1例患者出现股骨柄假体周围骨溶解，手术相关并发症显著低于内固定组。有学者报道全髋关节置换后的假体松动与磨损有关，每年磨损率阈值约为0.1 mm〔6〕。全髋关节置换的脱位率为4.82%，约94%的假体可使用8年，大部分患者经保守治疗不会再次脱位〔7，8〕。

本文提示关节置换手术对患肢功能恢复的效果更显著，与其他学者研究相符〔9〕。虽然关节置换相对于内固定治疗优势明显，但老年骨质疏松性股骨颈骨折多合并内科疾病，一部分患者并不能耐受，或者因关节置换手术费用较高，对预期寿命有限的患者临床受益较低。加压螺钉内固定治疗手术具有手术时间短，出血量少的优点，适用于除粉碎性骨折的绝大部分病例;而对于预期寿命较长、全身状况较好的骨质疏松型股骨颈骨折老年患者，可采用人工关节置换术，以降低术后并发症，获得更好的生活质量。

1 Schmidt AH，Leighton R，Parvizi J，et al.Optimal arthroplasty for femoral neck fractures:is total hip arthroplasty the answer〔J〕?J Orthop Trauma，2009;23(6):428-33.

2 王裕民，胡永成，李 欣，等.老年伴有并存症的股骨颈骨折髋关节置换疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;16(11):1215-8.

3 Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures〔J〕.Injury，2008;39(7):791-5.

4 何大川，潘 华，彭 鹏，等.老年股骨粗隆间骨折不同手术方式的疗效分析〔J〕.中国临床与基础研究杂志，2011;3(1):42-6.

5 Browne JA，Pietrobon R，Olson SA.Hip fracture outcomes:does surgeon or hospital volume really matter〔J〕?J Trauma，2009;66(3):809-14.

6 Kerboull L，Hamadouche M，Courpied JP，et al.Long-term results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger than 50 years〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;23(418):112-8.

7 黄 炎，孔 荣，方诗元，等.人工全髋关节置换术后脱位的原因分析和防治对策〔J〕.中国矫形外科杂志，2009;17(5):333-5.

8 赵 耀，汤 健，李全利.老年骨质疏松性股骨颈骨折关节置换的选择:是人工股骨头还是全髋关节〔J〕?中国组织工程研究，2012;16(9):1692-5.

9 王裕民，李 欣，郭学峰，等.老年股骨颈骨折四种髋关节置换术式的临床观察〔J〕.中国矫形外科杂志，2011;19(18):1510-2.